肋间神经阻滞复合静脉镇痛对老年食管癌患者术后疼痛及认知功能的影响

岳娟娟

食管癌属于消化道恶性肿瘤之一，在老年人中较为常见，典型症状为进行性吞咽困难，可导致水、电解质紊乱及营养摄入障碍的发生。手术是临床治疗食管癌的常用手段，但术后易出现的强烈疼痛感，会影响患者的内分泌系统、循环系统、呼吸系统及消化系统等，诱发排痰困难、呼吸变浅、肺不张、肺炎、认知功能障碍等不良反应，降低患者生活质量[1，2]。选用良好的镇痛方式能有效减轻患者术后机体的应激反应及疼痛程度，促进术后早期恢复。静脉自控镇痛虽能缓解患者的疼痛程度，但过高浓度的阿片类药物所造成的不良反应会引起患者术后并发症的发生风险增加[3]。与其他镇痛方式相比，肋间神经阻滞具有失败率低、危险性小、患者的不舒适感轻等优点，能使胸腔引流管及切口对患者造成的疼痛感有效减轻[4]。本研究选择在我院择期行开胸手术治疗的部分患者为研究对象，分析肋间神经阻滞复合静脉镇痛对老年食管癌患者术后疼痛及认知功能的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2015年2月～2017年12月在我院择期行开胸手术治疗的88例患者为研究对象，纳入标准：①经影像学、实验室等检查并临床表现与病史确诊为食管鳞癌；②ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；③均签署知情同意书；④无心脑肺重要脏器疾病、内分泌系统疾病；⑤年龄≥60岁。排除标准：①伴有高血压、糖尿病等疾病；②合并脑血管病、脑外伤、神经系统变性疾病者；③认知功能障碍；④合并心梗、感染等其他急性并发疾病者；⑤过敏体质及存在手术禁忌证者。将88例患者随机分为两组，各44例。观察组中，男24例，女20例；年龄61～82(72.16±4.96)岁；病程1～12(6.48±0.96)个月。对照组中，男26例，女18例；年龄62～80(72.10±4.93)岁；病程1～12(6.52±0.93)个月。两组患者一般资料具有可比性。

1.2方法 对照组仅予以静脉自控镇痛，气管导管在术毕拔出后，连接前臂静脉通路与镇痛泵，用药如下：舒芬太尼2 μg/ml、格拉琼斯6 mg，加入150 ml氯化钠注射液中稀释，以2 ml/h的泵速泵入药物，锁定15 min。

观察组麻醉实施方式：麻醉诱导前予以5 min左右的面罩吸氧，随后注射丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg。为患者提供呼吸机控制呼吸，维持10 ml/kg左右的潮气量、约7 ml/kg的单肺通气量、10～12次/min呼吸频率。术中以丙泊酚7～8 mg/(kg·min)、舒芬太尼9～14 μg/(kg·min)、顺式阿曲库铵1.5 μg/(kg·min)维持，术前约0.5 h，予以舒芬太尼10 μg。在关胸前选择胸腔引流管与手术切口所在肋间及上下肋间实施肋间神经阻滞，用药为亚甲蓝(1%)与罗哌卡因(1%)1～5 ml混合液，术后静脉自控镇痛方法同对照组。

1.3观察指标 ①比较两组患者术后运动时与静息时疼痛程度，以视觉模拟评分(VAS)法进行评估，总分为10分，≥7分表示疼痛剧烈难忍，4～6分表示疼痛影响睡眠，1～3分表示轻微疼痛，0分表示无痛。②比较两组患者术前与术后认知功能，以简易智力状况检查(MMAE)评分法进行评估，分值<27分表示存在认知功能障碍，分值为27～30分表示认知功能正常。

2 结 果

2.1两组患者疼痛情况比较 两组患者术后不同时间点静息时与运动时疼痛程度比较，见表1、2。观察组术后不同时间点静息时与运动时疼痛程度均低于对照组。

表1 两组患者静息时疼痛VAS评分比较分)

表2 两组患者运动时疼痛VAS评分比较分)

2.2两组患者手术前后认知程度比较 两组患者手术前后不同时间点认知程度MMAE评分比较，见表3。两组术前1 d患者MMAE评分比较，差异无统计学意义；观察组术后3 d和5 d认知程度MMAE评分均高于对照组。

表3 两组患者手术前后认知程度MMAE评分比较分)

3 讨 论

开胸手术是治疗老年食管癌的首选方式，但因老年患者身体机能处于衰退状态，常合并凝血功能障碍等，术后伤口愈合速度较慢[5]。有研究表明，老年食管癌患者术后出现的认知功能障碍与疼痛等并发症及神经元胞体功能如多巴胺、乙酰胆碱、5-羟色胺、去甲肾上腺素等紊乱有关，手术应激状态下会改变脑部神经生物学，同时机体出现炎性反应，影响脑功能的调节而引起记忆力障碍、认知异常等[6]。对术后疼痛的正确有效处理对患者的神经与生理功能的恢复起到重要的作用。常规静脉镇痛会受到多方面因素的影响，如药效吸收力会因老年患者机体功能减退的影响而减弱等，难以掌握最佳的镇痛血药浓度，易出现镇痛欠佳的现象，而镇痛药物的追加则可能会对呼吸功能造成影响。因此，术后单一静脉镇痛效果常不够理想，且不会明显改善术后患者的认知功能[7]。

本研究结果显示，观察组术后3 d、5 d认知程度MMAE评分均高于对照组，提示肋间神经阻滞复合静脉镇痛可有效缓解行开胸手术治疗的老年食管癌患者术后疼痛程度，患者机体生理功能受肋间神经阻滞的干扰较小，各项生命指标在手术过程中相对稳定，并发症较轻。因肋间神经临近血管，需选用副作用较小、低浓度、对机体毒性小的局麻药物为宜，0.375%罗哌卡因具有扩散效果好、组织穿透能力强、浓度低等特点，可使神经阻滞麻醉发挥效果更佳；在关胸前使用，可促进术后麻醉药效起到协同作用，延长麻醉药效，利于缓解疼痛[8，9]。本研究结果还显示，观察组术后不同时间点静息时与运动时疼痛程度均低于对照组，提示联合应用肋间神经阻滞可有效减轻对患者认知功能的影响。0.375%罗哌卡因能使手术应激状态下神经生物学改变减轻，减少发生炎症反应，并能明显提高患者的持续操作、词汇记忆、语言表达等能力，加强注意力，检测水平与智力水平均有所提高，从而减轻对认知功能的损害[10]。

综上所述，对行开胸手术治疗的老年食管癌患者实施肋间神经阻滞复合静脉镇痛，可有效缓解术后疼痛，降低术后早期认知功能障碍发生几率。