个体化膳食对老年糖尿病患者血糖、血脂和胰岛素抵抗指数的影响

马荣炜，史保权，刘彩霞，杜卫祺，沈 勇，高 燕，符 婷

随着人口老龄化的加速，糖尿病的发病率呈逐年升高趋势，近20年急剧升高[1，2]。2011年国际糖尿病联盟公布的流行病学数据显示，2010～2030年糖尿病将成为世界范围的流行性疾病[3]。糖尿病被WHO列为难治性的终身性疾病之一[4]。2型糖尿病患者除血糖异常外，往往同时伴有血脂、血压等异常。良好的血糖控制有利于延缓疾病发展，减少并发症的发生。目前，老年糖尿病患者血糖控制水平并不理想，饮食不合理是一个重要因素。糖尿病饮食控制是糖尿病治疗的基础，是糖尿病治疗和自我管理的重要内容[5]。本研究旨在探讨个体化膳食对老年2型糖尿病患者血糖、血脂、体重指数(BMI)及胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)的影响，以利预防或延缓糖尿病并发症的发生、发展；且因老年患者器官逐渐衰退，吸收功能也相应逐渐减退，适当增加蛋白质摄入，提高患者免疫功能，减少感染发生率，从而提高老年患者生存质量,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象 2015年4～10月从我院门诊及住院患者中选取2型糖尿病患者140例，均符合1999年WHO糖尿病专家委员会正式公布的糖尿病诊断标准[6]；患者能生活自理，能够正常进行沟通交流；无心脑肾等重要脏器严重疾病；入组前均应用降糖药物和(或)胰岛素治疗，均签署知情同意书；统计治疗前1年发生器官组织感染情况(以医院开具药物治疗为准)。按照入组前后顺序将140例患者随机分为对照组(72例)和观察组(68例)。对照组中，男30例，女42例；年龄55～74岁(57.3±6.21)；病程(9.6±3.21)年；BMI(24.96±2.22)kg/m2。观察组中，男28例，女40例；年龄55～75岁(57.5±6.25)；病程(9.3±3.12)年；BMI(25.51±2.62)kg/m2。两组患者性别、年龄、病程等一般资料具有可比性。

1.2方法 干预前向所有患者讲述接受糖尿病膳食营养的重要性。采集两组基线资料并开始课程及个体化制定膳食方案后进行随访。

对照组患者采用常规糖尿病膳食、运动指导。观察组患者采用个体化膳食食谱指导。根据患者年龄、文化程度采用讲解、图片、录像、幻灯等不同方式，对患者及家属讲解糖尿病膳食，内容包括：①制定营养食谱：根据患者年龄、性别、实际体重、标准体重(超重、肥胖者适当减少热量摄入，消瘦者增加热量摄入)、饮食习惯、血脂、运动量(分为轻、中、重，根据活动量计算每公斤体重需要的热量等)等综合评估，规定患者热量摄入及蛋白、脂肪摄入量[7]，制定个人膳食食谱。②膳食原则：碳水化合物、脂肪、蛋白质含量分别占饮食总热量50%～55%，20%～25%，20%～25%；比如体重偏低的患者碳水化合物进食量相对增多，约占1天摄入能量的55%，蛋白含量25%，以动物肉类为主；超重或肥胖的患者脂肪、碳水化合物适当减少；高脂血症患者采用低脂饮食，脂肪摄入约占能量摄入的20%，以植物油为主，减少肉类。碳水化合物包括面食、米、水果、淀粉类等，蛋白质以豆类及动物性蛋白为主，脂肪摄入主要来源是肉类、干果及烹调油，以植物油为主，如花生油、豆油等；并补充蔬菜(每天约500 g)及矿物质。食物采用称重法定量，并记录饮食情况，以备就诊指导。③食物搭配：指导患者及家属饮食搭配方法，讲解食物交换份的交换方法(图片讲解及食物模块)以及蔬菜水果的进食方法(比如烹饪方法、水果每次进食量)、时间(两餐中间，还要根据个人血糖情况调整时间点及食量)及种类(根据水果不同进食量不等)。④建议患者家属监督并帮助执行。根据监测血糖、血脂情况调整治疗并进行膳食指导，内容包括：询问患者膳食情况查看膳食记录；及时纠正膳食不合理情况；讲解糖尿病膳食原则、营养素搭配比例、指导食物交换份交换等。入组时统计入组前一年器官感染情况，治疗一年后统计一年来患者发生器官感染情况。

1.3监测指标 每2周来院1次，监测FPG、2 hPG，询问有无器官组织感染发生并进行记录。每次10～15例患者参加。每3个月空腹查身高、体重、HbA1c、空腹胰岛素(FINS)1次。每半年查血脂、肝肾功能1次。期间有重大疾病及不良事件发生者退出。计算BMI[BMI=体重(kg)/身高(m)2]、HOMA-IR(HOMA-IR=FPG×FINS/22.5)。血脂包括甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。

2 结 果

2.1随访 观察治疗1年，有122例完成随访。对照组72例中，10例失访，1例患急性冠脉综合征，1例患急性脑卒中均退出，完成随访60例；观察组68例中，4例失访，2例患急性脑卒中退出，完成随访62例。

2.2两组治疗前后HbA1c、BMI和HOMA-IR指标比较 见表1。治疗前两组HbA1c、BMI和HOMA-IR比较，差异无统计学意义；治疗半年、1年后，两组HbA1c和HOMA-IR较治疗前明显减低(P<0.05)；治疗1年后，两组BMI较治疗前明显减低(P<0.05)，两组同期BMI比较，差异均无统计学意义；治疗1年后两组比较，观察组HbA1c和HOMA-IR低于对照组。

2.3两组治疗前后血脂指标比较 见表2。两组治疗前血脂各项指标比较，差异不显著；治疗半年后观察组TC、TG、LDL-C均较治疗前明显减低(P<0.05)，且低于同期对照组；两组治疗1年后TG、LDL-C较治疗前明显减低(P<0.05)；两组治疗1年后同期血脂各项指标比较，差异均无统计学意义。

表1 两组治疗前后HbA1c、BMI和HOMA-IR指标比较

注：与同组治疗前相比，①P<0.05

表2 两组治疗前后血脂指标比较

注：与同组治疗前相比，①P<0.05

2.4两组治疗前后FPG、2 hPG指标比较 见表3。治疗前两组FPG、2 hPG比较，差异不显著；治疗半年后观察组FPG、2 hPG低于治疗前和同期对照组；两组治疗1年后FPG、2 hPG较治疗前明显减低；治疗1年同期两组FPG和2 hPG比较，差异不显著。

表3 两组治疗前后FPG、2 hPG指标比较

注：与同组治疗前相比，①P<0.05

2.5两组治疗前后感染情况比较 见表4。治疗前1年两组感染率比较，差异不显著；观察组患者治疗后1年感染率低于治疗前1年；对照组患者治疗前1年及治疗后1年感染率比较，差异不显著。治疗后1年两组感染率比较，观察组低于对照组。

表4 两组治疗前后感染情况比较 [例(%)]

3 讨 论

中老年人是一个特殊的群体，他们的各器官系统均发生了一系列的衰退性变化。消化系统的变化也十分明显，胃肠道平滑肌张力与括约肌功能降低，胃肠道排空速度减慢；70岁以上者较40岁以下者胃粘膜主细胞减少50%；胃酸分泌减少，老年人胃液酸度比青年人降低25%～38%；肝脏功能减退，表现为肝脏重量减轻，肝脏血流量减少，肝脏酶的活性减低；相应的内脏如胃肠道的血流量也减少；这些都影响了消化系统消化吸收功能。伴有慢性病患者，消化吸收功能会减退明显，尤其是脂肪、蛋白摄入偏少的人群可能导致蛋白质缺乏，易造成消瘦、消化不良、记忆力下降、免疫功能低下、易发生感染性疾病等，促使中老年人早衰和易发生肿瘤。糖尿病作为慢性病之一，长期血糖控制不佳时，泌尿系统、呼吸系统感染风险也会明显加大。糖尿病饮食控制是治疗方法之一，蛋白摄入有摄食比率(15%～20%)，而蛋白质是人体一切细胞、组织的重要成分，机体所有重要的组成部分都需要有蛋白质的参与，它是生命活动的主要承担者，没有蛋白质就没有生命。本研究证实，个体膳食观察组适量增加蛋白摄入、减少碳水化合物，对患者血糖、血脂控制更为有效，且免疫功能相应增强，感染发生率明显降低，且对BMI无明显影响。

肥胖是糖尿病发病的诱因，也是导致胰岛素抵抗的重要因素之一。糖尿病患者常伴有脂代谢紊乱，饮食治疗是糖尿病及高脂血症任何阶段必不可少的措施[8]。目前认为，胰岛素抵抗与冠心病的发生和发展有密切的联系[9]，它是贯穿多种代谢性异常和心血管疾病的主线，是连结它们的中心环节。胰岛素抵抗不仅对心肌能量代谢有明显影响，也可使心肌细胞对游离脂肪酸的摄取和利用增加。由此不但加剧了心肌细胞缺血缺氧的程度，而且导致能量代谢的中间代谢产物在心肌细胞内沉积，从而加剧心肌细胞的凋亡，加剧了冠心病的发生、发展[10]。血脂异常是血管病变的主要相关危险因素之一，胰岛素抵抗是导致脂代谢紊乱的中心环节，其可使体内与脂质代谢有关的脂蛋白酯酶及肝酯酶的活性发生变化，引起血脂特别是三酰甘油的异常，从而引起高三酰甘油血症。

富含三酰甘油的脂蛋白经胆固醇酯转运蛋白与高密度脂蛋白颗粒中胆固醇交换，降低了高密度脂蛋白。有研究显示，LDL-C水平升高和HDL-C水平降低可以预测糖尿病患者心血管疾病的发生风险。本研究发现，糖尿病个体化膳食既能有效地控制血糖、减轻胰岛素抵抗，提高靶组织对胰岛素的敏感性，又能有效控制血脂，尤其是甘油三酯及低密度脂蛋白，由此可减少冠心病乃至血管并发症的发生、发展。

综上所述，个体化膳食治疗可以使患者认识到饮食治疗与控制好血糖、血脂的重要作用，使患者建立起科学膳食的观念。患者自我管理意识明显加强，提高了饮食治疗的主动性及治疗效果。膳食合理搭配，缩小糖尿病患者与健康人食物种类选择的差异，消除糖尿病患者饮食治疗的误区，并且提高免疫功能，有利于临床糖尿病患者远期治疗，从而有效预防或延缓糖尿病并发症的发生、发展，提高老年患者的生存质量。