23G微创玻璃体切割术后眼表情况分析

孟新丹 张奕霞 张芳 张培莉

[摘要]目的 探讨23G玻璃体切割术后眼表情况，以指导术后预防及治疗。方法 选取2017年10月～2018年7月我院收治的行23G玻璃体切割术的72例患者（72眼），将其对侧眼作为对照眼。所有患者均于术前1 d和术后3、7、14、30 d对患者的睑板腺和脂质层、眼红进行观察分析，记录泪河高度（TMH）、泪膜破裂时间（BUT）、荧光素钠染色评分（CFS）、泪液分泌试验（SIT）等相关参数，分析比较手术前后及术眼与对侧眼的眼表情况变化。结果 与术前1 d相比，术眼术后睑板腺缺失明显（U=7.251，P<0.05），脂质层色彩单一（U=5.882，P<0.05），术后3、7 d的眼红明显（Z=10.485、8.897，P<0.05），TMH值高（Z=7.174、7.379，P<0.05），BUT值短（Z=3.952、4.727，P<0.05），SIT值多（Z=7.407、7.200、6.149，P<0.05），术后3、7、14 d的CFS评分高（Z=25.076、27.134、3.280，P<0.05）。与对照眼相比，术后睑板腺缺失（Z=7.052，P<0.05），脂质层色彩单一（Z=6.038，P<0.05），术后3、7 d眼红明显（Z=10.376、8.635，P<0.05），TMH值高（Z=6.562、6.819，P<0.05），BUT值短（Z=3.952、3.941，P<0.05），SIT值多（Z=7.393、7.421，P<0.05），3、7、14 d的CFS评分高（Z=7.393、7.421、1.570，P<0.05）。结论 23G玻璃体切割术后早期眼表情况较术前发生改变，睑板腺缺失，脂质层色彩单一且分布不均匀，眼红明显，泪液分泌增多，泪膜稳定性降低，角膜上皮缺失，术后应定期复查，早期适当给予干预措施以改善眼表情况。

[关键词]23G玻璃体切割术;眼表情况;睑板腺;淚膜

[中图分类号] R779.62          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）8（b）-0102-05

[Abstract] Objective To investigate the ocular surface condition after 23G vitrectomy， to guide prevention and treatment after operation. Methods From October 2017 to July 2018， 72 patients （72 eyes） admitted to our hospital underwent 23G vitrectomy were selected. The contralateral eye was used as the control eye. Meibomian gland， lipid layer and eye blush in all patients were observed and analyzed at 1 day before operation and 3， 7， 14 and 30 days after operation. Tear meniscus height （TMH）， break-uptime （BUT）， corneal fluorescein staining （CFS）， schirmer I test （SIT） and other related parameters were recorded， the changes of ocular surface before and after surgery and between the eye and the contralateral eyes were analyzed and compared. Results Compared with 1 day before surgery， the absence of tarsal gland after ophthalmotomy was evident （U=7.251， P<0.05）， and the lipid layer was single color （U=5.882， P<0.05）， red eyes were obvious after 3 and 7 days postoperatively （Z=10.485， 8.897， P<0.05）， TMH scores was higher （Z=7.174， 7.379， P<0.05）， BUT scores was shorter （Z=3.952， 4.727， P<0.05）， SIT length was more （Z=7.407， 7.200， 6.149， P<0.05）， the CFS scores were higher on 3， 7， and 14 days （Z=25.076， 27.134， 3.280， P<0.05）. Compared with the control eyes， the tarsal gland was absent （Z=7.052， P<0.05）， and the lipid layer was single color （Z=6.038， P<0.05）， red eyes were obvious at 3 and 7 days after surgery （Z=10.376， 8.635， P<0.05）， TMH scores was higher （Z=6.562， 6.819， P<0.05）， BUT scores was shorter （Z=3.952， 3.941， P<0.05 ）， SIT length was more （Z=7.393， 7.421， P<0.05）， the CFS scores were higher on 3， 7， and 14 days （Z=7.393， 7.421， 1.570， P<0.05）. Conclusion The early ocular surface changes after 23G vitrectomy are changed before surgery， for example the meibomian gland is lower， the lipid layer is single and unevenly distributed， the red-eyes is obvious， the tear secretion is increased， the tear film stability is reduced， and the corneal epithelium is missing， regular follow-up should be conducted after operation， early appropriate intervention should be given to improve the ocular surface conditions.

[Key words] 23G vitrectomy; Ocular surface condition; Meibomian gland; Tear film

玻璃体切割术是20世纪70年代初发展起来的高水准现代显微眼科手术，为大量危重眼底疾病患者的救治做出了巨大贡献[1]，打破很多以前不能治疗的手术禁区，给无数眼疾患者带去了光明。随着人们对玻璃体切割手术的探索及发展，23G、25G、27G等微创玻璃体切割术不断改进。但23G玻璃体切割术以其更好的硬度、更大套管直径仍为临床眼底疾病手术治疗的主流。

近年来的研究发现，许多眼部手术在治疗眼病的同时，也会影响患者泪膜的生理功能[5]，甚至发生术后干眼，如白内障超声乳化术[6-7]、角膜激光屈光手术[8-10]、斜视矫正术[11]、翼状努肉切除术[12]等，且其恢复需要一定的时间，因此，术后眼表情况分析应引起足够的关注。由于玻璃体手术通常会使患者视力严重受损，为了尽可能保护患者术后残余视力及提高其视觉质量，笔者对23G玻璃体切割术后眼表情况进行了相关研究分析，这对患者术后恢复意义重大。

1资料与方法

1.1一般资料

收集2017年10月～2018年7月在石河子大学医学院第一附属医院眼科行23G玻璃体切割手术的72例（72眼）患者作为研究对象，其中男32例，女40例;年龄43～70岁，平均（57.3±9.69）岁;孔源性视网膜脱离36例，玻璃体积血20例，黄斑裂孔12例，黃斑前膜4例。纳入标准：因视网膜脱离、玻璃体积血、黄斑裂孔等玻璃体视网膜疾病行23G玻璃体切割术的30～70岁的患者。排除标准：①不能按要求复诊或在复诊期间因眼病需要再治疗者;②既往有角膜接触镜佩戴史，或影响泪液的其他系统性疾病史（如系统性红斑狼疮、糖尿病、风湿病等）或全身用药史者;③1年来有眼部手术史或外伤史者;④患有其他影响泪液成分及含量的眼科疾病者，如眼睑闭合不全、青光眼、沙眼、干眼症、慢性泪囊炎、角膜病、睑板腺功能障碍等;⑤术前1个月有眼部用药史者。本研究已经相关医学伦理委员会批准。

1.2研究方法

所有患者均按玻璃体切割手术、后常规处理，具体如下。①术前术眼点眼（2 d）：盐酸左氧氟沙星滴眼液（山东博士伦福瑞达制药有限公司，15 mg∶5 ml×1支）4次/d，盐酸左氧氟沙星眼用凝胶（湖北远大天天明制药有限公司，15 mg∶5 ml×1支）1次/晚;②术前术眼准备：泪道冲洗、备术眼，点复方托吡卡胺滴眼液（沈阳兴齐眼药股份有限公司，1 ml×1支）散瞳和双氯芬酸钠滴眼液（沈阳兴齐制药有限公司，0.4 mg∶0.4 ml×20支/盒）等，局部麻醉下行玻璃体切割手术。③手术：所有患者均由同一医师完成，术前行球后阻滞麻醉，开睑器开睑，应用广角镜辅助的23G微套管系统，角膜缘后3.5 mm处放置23G套管针，并于颞下方放置灌注头。根据患者眼部情况联合激光、冷凝、白内障超声乳化等不同操作，手术操作时间为32～125 min，平均67.04 min。④术后术眼点眼：妥布霉素地塞米松滴眼液（美国爱尔康大药厂，15 mg∶5 ml×1支）4次/d、复方托吡卡胺眼液滴眼液3次/d、重组人表皮生长因子衍生物滴眼液（深圳市华生元基因工程发展有限公司，3 ml×1支）4次/d，妥布霉素地塞米松眼膏（爱尔康Allkergan Inc，3.5 g×1支）1次/晚（2周停药），必要时联合降眼压眼液。患者随访时所有检查指标均由同一医师检测。

1.3观察指标及评价标准

患者随访时间为术前1 d和术后3、7、14、30 d，所有研究对象均进行KERATOGRAPH 5M角膜地形图仪检测[相关汇报结果项目包括睑板腺分析、脂质层观察、眼红分析、泪河高度（TMH）、泪膜破裂时间（BUT）]、角膜荧光染色评分（cornea fluorescein staining，CFS）、基础泪液分泌试验（schirmer I test，SIT）检查，记录检测数据，具体如下。

1.3.1眼表相关指标检查方法  暗室中，嘱患者下颌固定于颌托上，前额紧贴额带。患者瞬目3次后将Oculus眼表综合分析仪的Placido盘投影对准测试者角膜顶点，暴露睑板腺，进行上下睑睑板腺拍摄、脂质层观察、眼红分析等，且依次进行BUT检查、TMH检查。①Oculus眼表综合分析仪会自动显示测量值，BUT值的测定需重复3次，取其平均值。②TMH值（泪河上下极对应点之间的长度）在6点方位测量，测定需重复3次，取其平均值。③睑板腺完整度分级根据睑板腺的丢失程度进行分级评分，1分表示正常，2分表示缺失<1/3，3分表示1/3≤缺失≤2/3，4分表示缺失>2/3。④脂质层厚度分级：通过色彩丰富度将脂质层划分为2个级别，记为1～2分。脂质层较为模糊，颜色单一为1分;色彩丰富为2分。⑤眼红分析评分：Oculus眼表综合分析仪会自动显示结果，1分表示正常;2分表示轻度眼红;3分表示中度眼红;4分表示重度眼红[13]。

1.3.2 CFS  BUT检查结束后继续在裂隙灯钻蓝光下观察角膜，分别对角膜的颞上、颞下、鼻上、鼻下四个象限内荧光素着染情况进行记录。0分表示无着染，1分表示点状着染，2分表示小片状的荧光，3分表示大块状着染，共计0～12分[14]。

1.3.3 SIT  无表面麻醉情况下，取滤纸条，一端折弯约5 mm，然后插入受试者下睑缘外1/3交界处的结膜囊内，避免接触眼球，轻闭双眼，5 min后取出测试滤纸，从折叠折处测量滤纸的湿润长度[15]。

1.4统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行处理，术前与术后各时间的睑板腺分析、脂质层观察及眼红分析比较采用Mann-Whitney U检验，BUT、LTMH、CFS、SIT采用Wilcoxon秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1手术前后术眼与对侧眼睑板腺缺失的比较

与术前1 d相比，术眼术后的睑板腺缺失明显加重，差异有统计学意义（U=7.251，P<0.05）。，术眼术前的睑板腺缺失与对侧眼比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术眼术后3 d的睑板腺与对侧眼比较明显缺失，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2手术前后术眼与对侧眼脂质层的比较

与术前1 d相比，术眼术后脂质层的色彩较前变得明显单一，且分布较不均勻，差异有统计学意义（U=5.882，P<0.05）。术眼术前的脂质层与对侧眼比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术眼术后的脂质层色彩比较单一，分布明显不均匀，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.3手术前后术眼与对侧眼眼红的比较

与术前1 d相比，术眼术后3、7 d均出现明显眼红表现，差异有统计学意义（Z=10.485、8.897，P<0.05），术后14 d恢复至正常。与对侧眼相比，术眼术后3、7 d均出现明显眼红症状，差异有统计学意义（P<0.05），其余时间比较差异均无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.4手术前后术眼与对侧TMH的比较

与术前1 d相比，术眼术后3、7 d的TMH均变宽，差异有统计学意义（Z=7.174、7.379，P<0.05），术后14、30 d恢复至正常。与对侧眼相比，术眼术后3、7 d的TMH差异有统计学意义（P<0.05），其余时间比较差异均无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.5手术前后术眼与对侧眼BUT的比较

与术前1 d相比，术眼术后3、7 d的BUT均明显缩短，差异有统计学意义（Z=3.952、4.727，P<0.05），而术后14、30 d的BUT差异均无统计学意义（Z=1.650、0.612，P>0.05）。与对侧眼相比，术眼术后3、7 d的BUT明显缩短，差异有统计学意义（P<0.05），其余时间比较差异均无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.6手术前后术眼与对侧眼CFS评分的比较

与术前1 d相比，术眼术后3、7、14 d的CFS评分均明显增高，差异有统计学意义（Z=7.407、7.200、6.149，P<0.05），而术后30 d的CFS评分差异无统计学意义（Z=1.878，P>0.05）。与对侧眼相比，术眼术后3、7、14 d的CFS评分均明显增高，差异有统计学意义（P<0.05），其余时间比较差异均无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.7手术前后术眼与对侧眼SIT的比较

与术前1 d相比，术眼术后第3、7的SIT长度较前明显增多，差异有统计学意义（Z=25.076、27.134、3.280，P<0.05），术后30 d的SIT长度差异无统计学意义（Z=0.424，P>0.05）。与对侧眼相比，术眼术后3、7 d的SIT长度均明显增多，差异有统计学意义（P<0.05），其余时间比较差异均无统计学意义（P>0.05）（表1）。

3讨论

3.1 23G玻璃体切割术前后眼表情况改变

研究显示，很多眼科手术会打破眼表环境的稳态，以致于造成眼表的改变，甚至患者术后感觉到明显的不适症状。本研究中，通过对患者手术前后不同时间的对比，了解到23G玻璃体切割术对眼表造成明显的改变。睑板腺的分析、脂质层观察及眼红分析显示，手术后睑板腺明显缺失，且引起脂质层色彩单一、分布不均匀，眼红明显，但到术后30 d眼红明显较术后3、7 d减轻;TMH、SIT对比提示术后泪河明显增宽，泪液分泌增加，这可能是由于术后患者眼部的不适感导致;荧光素钠染色分析提示手术致眼表上皮层的完整性被破坏，但随着术后恢复，角膜上皮层的完整性也得以恢复;且手术后泪膜的稳定性显著下降。

3.2 23G玻璃体切割术造成眼表改变的原因分析

①术前多次冲洗患眼和玻璃体切割术操作多、时间长，手术过程中对眼表上皮造成机械性损伤，手术切口周围神经纤维中的乙酰胆碱和胆碱酯酶的运输障碍，使角膜的神经功能受损，导致角膜知觉的减退[16]以及术后局部炎性反应、结膜充血水肿、角膜水肿等体征，眼表的平衡稳态被打破，进而影响泪膜的稳定性及黏蛋白层对眼表上皮的黏附;患者术后异物感致泪液分泌增多。②表面麻醉剂对角膜的影响：由于局部表面麻醉剂罕有防腐剂等原因，可造成角膜上皮层点状缺失及泪液分泌量减少，以致泪膜稳定性降低、角膜知觉减退且瞬目次数减少[17-18]。③术后常规使用激素、抗生素等点眼，若长期使用对眼表上皮可产生毒副作用，并且影响泪液的分泌功能，相关研究显示，术后用药时间越长，干眼症状持续时间越长[19]，故术后用药时间多以1～2周为宜。④研究显示，术后眼表上皮细胞中的TGF-β和NF-κB的表达增强[20]，TGF-β可通过不同的信号传导通路调控修复眼表上皮层细胞，为了充分发挥TGF-β对眼表上皮细胞增殖、细胞外基质形成、移行的正效促进作用，目前有学者尝试探索在信号水平单一地阻断Smad信号通路，而不影响其他信号通路的完整性，这为眼表上皮的恢复开辟了新的治疗途径。⑤不同激素对眼表上皮的影响：手术时人们通过自身神经及内分泌系统的调节而做出相应的应激反应，常常表现为通过“蓝斑（LC）-去甲肾上原素能神经元/交感-肾上腺髓质系统”及“下丘脑-垂体-肾上腺皮质激素系统”两条通路使胰岛素分泌减少，胰高血糖素分泌增加。有研究显示[21]，胰岛素不足可导致泪腺上皮细胞中的水样液分泌下降，同时导致体外泪腺上皮细胞活性的下降。Vanaken等[22]提出，低浓度的糖皮质激素对维持体外泪腺上皮细胞的活性至关重要，但高浓度的糖皮质激素对基础泪液分泌无影响，且可抑制雄激素相关的水样液分泌，从而对眼表环境造成一定的影响。

3.3 23G玻璃体切割术对眼表改变的预防及处理措施

①术前行相关干眼检查、问诊等以了解患者的眼表综合情况，以便选择合适的手术时机及做好术前预防。②术中尽量减轻对眼表组织的损伤，减短手术时长，操作熟练。③注意麻醉药的用量，合理使用黏弹剂以保护角膜内皮和角膜上皮，可以使用棉片或角膜保护剂以保护角膜避免长时间暴露。缝合切口时对合整齐，消除眼表泪液的涂布不均。④术后常规使用激素和抗生素滴眼液，要尽量缩短用药的时间和频率。术后可以适量给予局部人工泪液等点眼，避免用眼疲劳，减少泪液蒸发。⑤在大量哺乳动物包括人类中，激素可以調控泪腺和睑板腺功能。有研究显示，雄激素一方面可以通过增加TGF-β1的含量，抑制泪腺的免疫反应[23];另一方面，通过抑制MMP-2的表达，改善眼表的泪液分泌功能且减缓泪腺损害，雌激素与之相反，可以通过上调泪腺中MMP-2的水平导致泪液分泌减少，泪膜稳定性下降。还有很多其他激素可以通过不同的调控通路调节泪腺功能，这为将来眼表受损等疾病的治疗提供了新的思路，有待于进一步研究。总之，在术前对患者进行客观的、综合的评估，以选择合适的手术时机，积极做好术后防护，这对提高术后患者的视力及视觉质量有很大帮助。

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（收稿日期：2018-10-26  本文编辑：祁海文）