中医药对腰椎间盘突出症患者椎间孔镜术后残余疼痛症状的研究进展

黄国珠 潘汉升 高海滨 龚平 赖雅文 钟飞 李洋

[摘要]随着科学技术的进步与时代的发展，越来越多腰椎间盘突出症（LDH）患者逐渐接受有“微创”之称的椎间孔内镜手术，部分患者行椎间孔镜术后仍有残余疼痛的症状。其机制尚不明确，主流观点认为是在多重因素作用下，引起术后残留腰腿痛等症状。目前中医药对于LDH患者椎间孔镜术后残余疼痛的临床研究成为热点。研究显示，中药内服、中医外治、针灸治疗及康复训练等对腰椎椎间孔镜术后的残余疼痛症状有较好的治疗效果。中医药不仅防止术后瘢痕组织的粘连，而且具有消炎镇痛、改善循环、营养神经、提高免疫等作用。现就中医药对腰椎椎间孔镜术后残余疼痛的临床研究进行归纳汇总，为今后中医药在腰椎椎间孔镜术后残余疼痛治疗提供规范有效的方案。

[关键词]中医药;腰椎椎间孔镜术后;残余痛;综述

[中图分类号] R274.34          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）8（b）-0016-05

[Abstract] With the advancement of science and technology and the development of the times， more and more patients with lumbar disc herniation （LDH） gradually undergo endoscopic surgery with minimally invasive surgery. Some patients still undergo intervertebral foramen surgery. There are symptoms of residual pain. The mechanism is still unclear. The mainstream view is that multiple factors can cause residual lumbago and leg pain after operation. At present， the clinical research of traditional Chinese medicine on the residual pain of LDH patients after intervertebral foraminoscopy has become a hot spot. Studies have shown that oral administration of traditional Chinese medicine， external treatment of traditional Chinese medicine， acupuncture treatment and rehabilitation training have a good effect on residual pain symptoms after lumbar intervertebral foramen surgery. Chinese medicine not only prevents the adhesion of scar tissue after operation， but also has the functions of anti-inflammatory and analgesic， improving circulation， nourishing nerve and improving immunity. This article summarizes the clinical research on residual pain after lumbar intervertebral foraminoscopy with traditional Chinese medicine， and provides a standard and effective scheme for the treatment of residual pain after lumbar intervertebral foraminoscopy in the future.

[Key words] Traditional Chinese medicine; After percutaneous transforaminal endoscopic surgery; Residual pain; Review

腰椎間盘突出症（LDH）是脊柱骨科常见疾病，是现代社会的高发病种，且发病率逐年上升，对患者日常生活的影响较大[1]。治疗上，目前有保守、开放及微创手术。保守治疗无效或效果欠佳，多数患者愿意接受手术治疗。传统开放手术较全面的处理责任节段椎间盘问题，同时对腰椎的稳定结构影响较大，甚至部分患者需对脊柱稳定进行重建，其疗效确切，但创伤大、康复慢、费用高[2]。现代医学对微创的理解逐渐深入，注重疗效的同时更注重术后康复。在脊柱外科领域，微创对LDH的应用广泛[3]。经皮椎间孔镜椎间盘切除术（PTED）成为脊柱外科微创时代的生力军[4]，在椎间孔镜下可完成不同类型的LDH[5]。PTED技术除了具有“疗效优、花费少”等特点，更注重其安全性高、创伤小、康复快，对LDH患者接受程度高。但手术必然伴随创伤，术后一些患者仍残余腰腿疼痛症状。国外曾有报道显示，腰椎椎间孔镜术后残余痛发生率为7%～25%[6]，Choi等[7]研究认为孔镜术后残余痛发生率为8%，Jang等[8]发现孔镜术后残余痛发生率甚至可达17%。现阶段腰椎椎间孔镜术后残余痛的机制尚不明确，主要认为由于多重因素相互作用，神经根压迫水肿，无菌性炎症刺激，引起术后残留腰痛、下肢酸胀痛等症状。临床上多使用脱水消肿的止痛方案，减轻神经根水肿、消除无菌性炎症，缓解术后疼痛，但效果一般，且副作用较大。遵循快速康复外科理念（FTS）[9-10]，减轻患者术后残余疼痛症状，促进腰椎椎间孔镜术后的快速康复。现就不同中医治疗方法，对腰椎椎间孔镜术后残余疼痛的临床研究进行综述，进一步拓宽中医药的治疗思路，规范中医药对腰椎椎间孔镜术后疼痛的治疗。

1中医对LDH患者椎间孔镜术后的认识

祖国传统医学中没有LDH的病名，更未见椎间孔镜术后残余疼痛的论述，但根据症状、体征，可将其归属于中医“痹症”“腰腿（脚）痛”等范畴。《黄帝内经》指出：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”《素问·刺腰痛篇》：“衡络之脉令人腰痛……得之举重伤腰。”《素问·脉要精微论篇》也指出：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”《诸病源候论·卒腰痛候》说道：“夫伤之人，肾气虚损……卒入肾经，故卒然而患腰痛。”《丹溪心法·腰痛》认为腰痛主因跌扑闪挫、气滞血瘀、湿热痰积、肝肾亏虚。对于腰腿痛的病因病机，综合古籍文献对于“腰腿痛”的描述，总结其不外乎由于外感、内伤致使脉络不通或经脉失养，出现以腰腿痛为主要症状的疾患。因此，腰椎间孔镜术后出现残余腰腿疼痛，首先责之于肝肾，“膝为筋之府，腰为肾之府”“肝主筋，肾主骨”，肝肾同源，肝肾不足，则筋骨失养，疼痛痿软，此为发病之基;其次，手术不论大小，微创亦是创伤，肌肉筋骨必有破坏，经脉受损，血逸脉外，气血运行不畅，气滞血瘀，“不通则痛”，则见腰腿疼痛等症状;再者，术中耗气伤血，“气为血之帅，血为气之母”，气血为人之根本，术后气血亏虚，筋脉不能濡养，“不荣则痛”，故见肢体麻木疼痛等症状。

2中药内服法

在LDH患者椎间孔镜术后残余疼痛的研究中，中药内服是目前中医治疗的主要方法。岳宗进等[11]按术后三期辩证论治分析，发现中医药对LDH患者行椎间孔镜术后疼痛取得满意疗效，其中优良率达97.8%。根据药理学分析[12]：独活寄生汤可降低毛细血管通透性，促进血液循环，同时可减轻神经根水肿，加速炎性介质代谢，解除疼痛刺激;贾琼等[13]运用独活寄生汤治疗LDH患者椎间孔镜术后感觉异常30例，研究发现独活寄生汤对肝肾两虚、气血不足的腰膝疼痛、麻木效佳，总有效率为90%。以贾琼等[13]临床研究为基础，周军等[14]采用视觉模拟量表（VAS）评分、Oswestry功能障碍指数（ODI）等指标，对独活寄生汤在椎间孔镜术后残余麻木疼痛的再研究，发现独活寄生汤组各项指标均优于甲钴胺组，治疗效果高于甲钴胺组。基于黄芪桂枝五物汤对神经生长因子的研究[15]，茅义鹏等[16]研究黄芪桂枝五物汤治疗LDH患者椎间孔镜术后疼痛的临床效果，证实黄芪桂枝五物汤组优于单纯基础治疗，结合电生理研究及临床疗效，认为椎间孔镜术后运用中药可减轻术后疼痛，促进神经功能恢复。王春红[17]自拟十味筋骨宁丸治疗LDH患者椎间孔镜术后残余疼痛，筋骨宁丸由制马钱子、生地、当归、全蝎、制乳香、制没药、僵蚕、蜈蚣、炒白芍、甘草等十味中药研末制丸，共凑疏经通络、活血止痛之功，治疗后，按改良MacNab疗效评价标准，十味筋骨宁丸总有效率达88%，研究发现十味筋骨宁丸可促进机体瘀血吸收，消除无菌性炎症，减轻神经根水肿，对椎间孔镜术后的残余疼痛具有良好的康復作用。朱杰等[18]为明确枳壳甘草汤对椎间孔镜术后残余疼痛的疗效，对枳壳甘草汤进行100例随机分组对照研究，结果显示，LDH患者椎间孔镜术后服用枳壳甘草汤组较常规治疗组疗效突出，证实枳壳甘草汤可抑制炎性因子表达、减轻炎症反应、降低细胞损害。药理研究显示，川陈皮素具抗炎、镇痛和免疫调节的作用[19];当归提取物具活血止痛的作用[20];三棱、莪术具抗血栓形成、提高免疫力、减少炎症反应、降低细胞损害与并发症的发生。基于中医药对LDH患者椎间孔镜术后的认识，此病属“腰腿疼”范畴，肝肾亏虚为发病之基;再者手术创伤，气滞血瘀，不通则痛;耗气伤血，不荣则痛，遂中药内服以补肝肾、强筋骨、益气活血化瘀为治则。

3中医外治法

中医外治为祖国传统医学中重要的治疗方法，中药外用是中医外治法的体现，以中药封包热熨、中药熏蒸为主，将中药加热后，使有效成分作用于体表肌肤，达到温经散寒、活血化瘀、通络止痛等功效[21]。冯学烽等[22]认为中药四子散（吴茱萸、紫苏子、白芥子、莱菔子）具有行气活血、散寒止痛之功，故外用中药四子散对老年性LDH患者椎间孔镜术后腰痛行热熨治疗，观察发现经中药四子散热熨治疗后，患者VAS评分、ODI指数及磷酸肌酶（CK）水平均得到改善，术后腰痛得到有效缓解。张宇等[23]观察五籽散（吴茱萸、紫苏子、白芥子、菟丝子、补骨脂）熨敷疗法对18例LDH患者椎间孔镜术后疼痛的疗效，研究认为五籽散中药熨敷对术后疼痛具有疗效满意、安全性高、复发率低的特点，证实该疗法可促进炎症吸收，同时能有效提高生物利用度，起到舒筋活络、温经止痛之功，适用于颈、肩、腰、腿等多处痛症。宾梦翔等[24]在常规治疗（抗炎、消肿）基础上，分析中药封包对腰椎椎间孔镜术后感觉异常的疗效。中药封包由黄柏、大黄、栀子、牡丹、泽泻、香附、延胡索、乳香、没药、血竭、姜黄、白芷等药物组成，其有效成分在电磁场、远红外线作用下转化为强渗透性离子状态，高效、直接的作用于病位，经治疗后术后感觉异常得到改善，优良率达73.3%，明确中药封包可改善微循环、消炎镇痛、促进伤口愈合、预防血小板聚集等作用。谭雯等[25]在中医基础理论指导下运用中药熏蒸疗法治疗LDH患者椎间孔镜术后腰痛38例，治疗2周后提示孔镜术后腰痛得到明显缓解，显效率达97.4%（37例）。同时，笔者认为中药熏蒸的原理是借助药物蒸汽的热量扩张血管，改善循环，并将药物有效成分作用于病灶，促进炎症吸收、组织修复，从而达到缓解疼痛的作用。中医外治法是传统医学重要的治疗方法，作用不局限于某一病症，中药外用是外治法之一，中药外用对尪痹所致的颈腰背部疼痛，肢端麻木，小关节疼痛等症状亦有确切疗效。

4针灸疗法

自古以来，针灸作为中医临床的重要治疗手段，针法与灸法在中医学领域占有重要地位。由于针灸在LDH治疗中应用广泛，且对于腰痛、腿麻的治疗效果确切[26]，因此针灸对LDH患者椎间孔镜术后残余疼痛的疗效属于中医研究的热门方向。一些有学者认为针灸可改善血液循环，减轻炎症反应，缓解腰部疼痛[27]。胡斌祥等[28-30]分别研究针灸联合PTED治疗LDH的效果观察，证实针刺可有效缓解术后疼痛，治疗效果较常规治疗具有优势。研究显示，针灸联合椎间孔镜技术不仅实现微创减压缓解腰腿痛，而且减轻患者术后疼痛症状及改善患肢功能，同时缩短术后康复时间，降低医疗费用。龚晨等[31]运用温针灸对LDH患者椎间孔镜术后的康复进行研究，结果显示温针灸配合康复锻炼能明显减轻术后残余疼痛，促进术后快速康复。作者认为温针灸是针刺与艾灸的结合体[32]，具有舒筋活络、温通经脉之功，可达到物理刺激与温热刺激的双重作用，促进血液循环与淋巴液回流，提高机体免疫力，从而达到抵御疾病与预防复发的作用。孙淑芬等[33]研究子午流注纳子针刺法在LDH患者椎间孔镜术后神经根水肿的疗效，根据子午流注理论从选经取穴、针刺时间及针刺手法的配合运用，结果采用子午流注纳子针刺法疗效（治愈率为65.6%）优于常规针刺组（治愈率为46.9%），证实子午流注纳子针刺法对术后疼痛、麻木获得更大优势，取得较满意疗效。孙攀[34]通过观察小针刀结合热敏灸治疗腰椎间孔镜术后残余症状的疗效，结果提示治疗组术后疼痛改善明显，优良率达96.7%，认为小针刀对脊柱整体平衡与热敏灸对疏通经络气血相得益彰，缓解术后疼痛症状，促进术后快速康复。针灸具“廉、验、便、简”的特点，对于孔镜术后残余症状的治疗担任重要角色，同时对于骨科其他病症治疗具有重要意义，可作进一步推广。

5其他治疗法

随着科技的快速发展，多学科间相互交叉发展是必然趋势。研究显示，畲医发痧法、康复训练法、电针疗法等，对缓解术后疼痛、促进快速康复具有独特优势。畲医学是中医领域中民族医学的一个分支，畲医学“痧气致病学说”认为痧症主要致病因素是“痧气”。LDH归属痧症中的“斜腰痧”，腰椎椎间孔镜术后残余痛在畲医学痧症中亦属“斜腰痧”范畴，风、湿、火等外邪入侵复加血气失衡合而成病。叶亚云等[35]曾对急性LDH运用畲医药法进行治疗，取得了满意的治疗效果，认为畲医药疗法可减轻急性疼痛症状。金掌等[36]采用畲医发痧疗法应用于腰椎椎间孔镜术后康复治疗，康复优良率达93.3%，能有效减轻术后疼痛，缩短术后康复时间。吕雪丰等[37]联合包括脊柱、神外、康复、心理及全科医学等多学科临床医师，对LDH患者椎间孔镜术后行中医康复训练的临床研究，经中医个体化康复治疗后取得满意的效果，提示个体化综合康复训练在消除患者焦虑感、提高痛阈值中具有重要的作用，同时降低血小板活化、改善腰部微循环障碍具有重要意义，进而促进腰椎功能康复，提高患者的生活质量。电针疗法是低频电流与传统针刺相结合的新型针刺方法，具有疗效明确、副作用小、标本兼施等特点，在各种腰椎术式后残余痛中应用广泛[38]。现代研究显示，电针能改善局部血供、降低炎性因子、提高痛阈、恢复神经肌肉正常功能状态[39]。对于术后康复训练疗法，越來越多研究者在该领域取得卓越成就，也有更多的疗法被证实取得满意疗效。精准医疗是世界认可的诊疗思路，中医的个体化治疗无疑是精准医疗应用的体现。

6小结与展望

微创是外科手术的趋势，伴随LDH的高发与年轻化，PTED在临床上得到广泛应用。尽管微创有较大优势，但由于手术的创伤性，术后部分患者仍有残余疼痛的症状，临床上使用脱水、抗炎、止痛等方案[40-41]，总体上取得了一定效果[42]，但术后康复时间较长，加重了患者的经济负担。中医以整体观念、辨证施治、标本兼施为特色，对腰腿痛的个体化治疗呈现精准优势。随着精准医疗与快速康复理念的推广，无论是中药内服法、中医外治法，还是针灸治疗法、康复训练法等对腰椎椎间孔镜术后残余疼痛都具有明显优势。中医药对腰椎椎间孔镜术后残余疼痛发挥巨大作用，不仅防止术后瘢痕组织粘连，而且具有消炎镇痛、改善循环、营养神经、提高免疫等作用。中医药对LDH的保守治疗较成熟，对LDH患者腰椎椎间孔镜术后的应用研究成为热点，但对LDH围术期前期的干预研究较少。中医药是中华民族的文化瑰宝，振兴中医文化、发挥中医独特优势是中医人的责任与义务。目前引起腰椎椎间孔镜术后残余疼痛的机制尚不明确，临床治疗缺乏相关指南或规范标准[43-44]，因此明确术后残余疼痛机制、寻求有效干预方案及治疗标准将是今后研究的方向。

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（收稿日期：2019-01-23  本文编辑：刘克明）