肩关节镜下三种处理方式治疗巨大肩袖撕裂的疗效比较

章斌，吴凯

（南昌大学第二附属医院 骨科，江西 南昌 330006）

巨大肩袖撕裂（massive rotator cuff tears，MRCT）是指累及两个以上肌腱以及宽度＞5 cm 的肩袖撕裂。影响其修复的主要原因包括：肌肉萎缩、脂肪浸润和肌腱回缩，以及外科医生的经验和技能。其完全修复十分困难[1-2]，以往MRCT 的修复主要采用开放手术，但随着关节镜检查和松解技术的发展，关节镜下修复也取得了令人满意的效果。对于不可修复的肩袖撕裂，BURKHART 等引入了部分或“功能性”修复的概念，即利用肌腱边缘恢复肩袖力偶，最终达到一个“更平衡肩关节”，但是缝合修复后的再撕裂率高达94.0%；单纯关节镜清理也可获得良好的效果，其手术和康复时间较短；而累及两个及以上肩袖肌腱撕裂的最佳治疗方案则仍无定论[3-5]。大多数关于MRCT 关节镜治疗的研究均采用了一种或两种手术，而唯一一项比较关节镜清理术和关节镜完全修复治疗MRCT 的研究只提供了功能结果，未研究修复的完整性[6]。目前，国内比较关节镜下三种处理方式治疗MRCT 疗效的研究较少。本队列研究的目的是评估关节镜清理术（debridement arthroscopy，DB）、部分修复术（partical repair，PR）和完全修复术（complete repair，CR）对涉及至少3 个肌腱MRCT 的治疗有 效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年1月-2013年12月在本院接受肩关节镜检查的MRCT 患者共144例。纳入至少6 个月非手术治疗失败的患者，术前磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）或超声检查均显示疑似至少3 根肌腱撕裂，并在关节镜检查中证实。肩关节假性瘫痪是指肩关节运动完全受限以及符合肩袖撕裂的放射学征象。排除年龄超过85 岁或既往有肩部手术史患者。65例患者未达到研究纳入标准，12例患者拒绝参加，最后67例患者68 处患侧（女27例和男40例，其中1例患者双侧肩关节损伤）纳入研究，平均年龄为（66.5±7.2）岁。本研究经本院伦理委员会批准同意，并获得所有患者知情同意。67例MRCT 患者根据肩关节镜处理方式分为3 组，关节镜DB（n=22）、PR（n=22）和CR（n=23）。3 组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。见表1。

表1 3 组患者一般资料比较Table1 Comparison of general data among three groups

1.2 临床和主观评估

由对本研究不知情的骨科副主任医生采用Constant 量表（Constant score，CS）总评分及各子量表评分在术前术后对所有患者进行临床评估。采用经年龄和性别调整后的术后CS 评分评价正常肩袖的百分比，分为优秀（＞91.0%）、良好（81.0%～90.0%）、满意（71.0%～80.0%）、一般（61.0%～70.0%）和差（＜60.0%）。术前术后采用3 种主观问卷调查量表对患者进行评价：疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、主观肩关节评分（subjective shoulder value，SSV）以及上肢功能障碍评定表（disability of arm shoulder and hand，DASH）。随访过程中收集患者对手术的满意度评价结果，并监测并发症发生情况。

1.3 影像学和术中评估

67例患者中60例接受MRI 检测，7例携带心脏起搏器的患者接受超声检查。术前和术后MRI由对本次研究不知情的放射科医生独立完成评估。采用Goutallier 分级和Patte 分级分别评估冈上肌（supraspinatus，SSP）、冈下肌（infraspinatus，ISP）、肩胛下肌（subscapularis，SSC）和小圆肌（teres minor，TM）肌腱回缩和脂肪浸润情况，并计算3 种肌肉脂肪浸润的平均值和总体脂肪变性指数（global fatty degeneration index，GFDI）；MRI 评估关节镜下肩袖修复后肌腱完整性。由于肌腱修复的金属锚钉能够引起伪影，7例接受超声检测的患者根据以下方法对每根肌腱进行分类：显示具有足够厚度的均匀低强度或部分高强度区域的肌腱被认为完整的；在一张图像上没有或有轻微不连续的肌腱变薄被认为是部分撕裂；在一个以上的图像中明显的不连续性被认为是再次撕裂。

1.4 外科手术和康复

关节镜手术由3 位经验丰富的骨科医生进行。患者置于侧卧位，肌间沟联合锁骨下臂丛神经阻滞麻醉条件下，建立标准后方入路，并根据需要建立其他入路。处理完伴随病变后[肩峰下减压，锁骨远端切除，肱二头肌长头腱（long head of the biceps tendon，LHB）切断术/肌腱固定术]，对肩袖进行清理，评估组织质量、肌腱活动度、回缩和破裂形态。当决定部分或完全肩袖重建时，若有以下情况：保持前部连续性，并切除喙突基部的肱骨韧带、关节外肌腱，在肩胛下肌腱撕裂≥Lafosse Ⅱ°，需要进行肌腱松解，且要进行单排修复。再处理后上部肩袖，目的是将肌腱缝到大结节以完全覆盖（缝合桥修复），使用边缘收敛技术进行内侧单排修复，在边缘收敛技术无法进行完全修复的情况下，尝试进行部分修复，重新固定所有肌腱，最终达到力偶修复的目标。

基于肌腱修复的康复方案，患者肩部需使用吊带固定6 周。物理治疗方案包括立即被动运动和被动辅助运动以及闭链运动。在术后6 周或在手术后立即进行清理时，可以开始积极地全方位运动锻炼。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件进行统计分析，正态分布连续变量表示为均数±标准差（±s）；非正态分布连续变量用中位数和范围表示，分类数据用绝对频率和百分比表示。χ2或Fisher 精确检验用于评价离散变量。使用单因素方差分析（ANOVA）、χ2检验和Kruskal-Wallis 检验评估人口统计学数据。配对t检验和Wilcoxon 配对检验（取决于变量分布）分析术前和术后值的差异。独立t检验和Mann-WhitneyU检验比较组间的各项评分。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组患者基线特征比较

DB 组 与PR 组（P=0.046）、PR 组 与CR 组（P=0.003）、CR 组与DB 组（P=0.000）患者间GFDI均存在显著差异。此外，DB 组中SSC、SSP 和ISP 肌肉脂肪浸润程度更高（3 级或4 级：脂肪等于或多于肌肉），分别为6.0%、59.0%和29.0%，PR 组分别为5.0%、27.0%和9.0%，CR 组分别为0.0%、10.0%和5.0%。仅有3例患者ISP 4 级脂肪变性，患者仅接受DB 术，CR 患者中无脂肪浸润高于3 级。6 处患侧需要进行翻修手术（8.8%）。其中，3 处患侧因为术后感染需要开放式灌洗和清创术（PR 组2例，CR 组1例），1 处患侧因为移植物松弛取出锚钉，2 处患侧因为进行性疼痛和功能丧失（DB，再撕裂CR）接受了全肩关节置换术。其余62 处患侧（右侧47 处，左侧15 处）的中位随访时间为42 个月（23～70 个月）。见表2。

2.2 3 组患者临床和主观结果比较

所有临床和主观评分从术前到术后均有显著改善（P＜0.05）。术后各组间结果显示，DB 组[CS（65.8± 14.7）分，DASH（24.1±20.6）分]和PR 组[CS（67.5± 9.9）分，DASH（20.5±14.4 分）]患者得分相似（均P＞0.05），而CR 组效果更好[CS（80.3±8.9）分，DASH （7.0±8.7）分，均P＜0.05]。3 组Constant 量表总评分及各子量表评分、SSV 和DASH 的结果见附图。

表2 3 组患者的基线特征比较Table2 Comparison of baseline characteristics among three groups

附图 3 组患者Constant 量表总评分及其分量表评分、SSV 评分及DASH 比较Attached fig.Comparison of the total CS，SSV and DASH scores among three groups

2.3 3 组患者力偶重建效果

PR 组力偶重建患者（n=14）中，总CS（65.9± 9.7）分、SSV（70.0±14.8）分和DASH（24.8±11.0）分；PR 组力偶未重建患者（n=8）中，总CS（69.6± 10.4）分、SSV（79.4±10.8）分和DASH（14.5±17.0）分，两者术后结果差异均无统计学意义。DB 患者术后总CS、SSV 和DASH 评分与PR 组力偶重建或PR组力偶未重建患者相比，差异均无统计学意义。绝大多数患者对其关节镜手术满意（DB 组87.0%，PR 组86.0%，CR 组91.0%）。

2.4 3 组患者修复完整性比较

PR 患者肌腱再撕裂率明显高于CR 患者（分别为53.0%和29.0%），CR 组（47.0%）完整肌腱比例明显高于PR 组（40.0%），包括完全和部分再破裂肌腱在内的整体再撕裂率为56.0%。CR 组患者结局明显优于PR 组[总CS：（83.4±7.3）和（68.5±10.6）分，P=0.009；SSV：（95.0±6.0）和（75.8±12.0）分，P= 0.002；DASH：（5.4±8.3） 和（21.2±9.5） 分，P= 0.006]。PR和DB组患者间总CS、SSV 和DASH 评分比较，差异均无统计学意义。无伴随治疗患者需要翻修手术（33.0%）明显多于接受额外手术的患者（7.0%）。

3 讨论

本研究结果表明：①3 种关节镜技术都能明显改善MRCT 患者临床指标和主观结果；②完全修复比部分修复获得的肌腱更加完整；③完全修复明显优于部分修复和清理术，而清理术和部分修复无明显差异。

影响MRCT 关节镜修复性的潜在因素和治疗策略，可能与外科医生经验和技能以及康复计划有关。本组患者功能改善没有受到BURKHART 等[7]报道中的因素影响，但是可修复性受到脂肪浸润的影响。

既往研究[8]表明，力偶重建对部分修复患者获得平衡性更好的肩关节和更好的功能十分重要。本研究未证实这一结论，本研究发现，力偶重建与否对PR 患者结局无影响，不管力偶重建与否，PR 组患者与DB 组患者结局无明显差异。WELLMANN 等[9]研究表明，关节镜下部分修复能够改善主动前屈和外展，而对关节内收力无明显改善，该研究将部分修复定义为一对力偶修复、残余的小肌腱缺陷或一部分肌腱未被覆盖。而本研究PR 组中，不管力偶是否重建，并非所有的肌腱都可以缝合到附丽区。因此，肩袖修复后仍然存在明显缺陷。值得注意的是，有3 项研究[10-12]分析部分修复治疗MRCT 的疗效时，排除了SSC 受累患者，这些研究都报道了关节镜下清理术或部分修复术的结果令人满意，但没有考虑力偶重建。

根据这些发现[10-12]可知，无论采用何种技术，关节镜下治疗MRCT 都可以获得良好的短期预后。然而，本研究发现，完全修复在大多数参数方面均优于部分修复和清理术。与本研究结果相反的是，IAGULLI 等[13]回顾性分析了部分和完全修复术治疗MRCT 的结局，结果表明两种方法的治疗结局无差异，该研究唯一的结局参数是美国加州大学（the university of California at Los Angeles，UCLA）评分，但疼痛、力量或运动范围均未单独列出，该研究的价值十分有限。MOSER等[14]也比较了关节镜下3 种方法治疗MRCT 的功能结果，与DB 相比，PR 和CR 术能获得更明显的整体运动和力量改善，该结论与本研究部分一致。虽然该研究[14]报道了外旋显著改善，但是对于那些接受CR的患者而言，与PR 相比，有更好的主观评分。此外，由于使用了不同的手术方法（开放与关节镜），结果可能无法比较，但MOSER 等[14]的回顾性分析未报道脂肪浸润和再撕裂率。本研究总体再撕裂率56.0%，略高于少数其他基于MRI 的研究报告[4，8]，这可能与脂肪浸润和撕裂大小的差异有关。尽管CR 组大部分结局指标都较好，但完整性和再撕裂间无显著差异，这可能是由于病例数量较少所致。就术后外展强度而言，CR 明显优于PR 和DB；而CR 术前强度最低，表明CR 可以达到最佳的强度改善。本研究结果表明，治疗MRCT 的首选方法是CR，如果CR 无法顺利开展，PR 是否能代替DB 仍值得商榷。但ZVIJAC 等[15]长期随访发现，清理术后患者肩部功能会恶化。因此，不同治疗方案差异间的评估需要开展长期研究，特别是关于部分肩袖修复的长期研究。本研究的局限性是，每个治疗组受试者数量相对较少，并且患者由3名不同的外科医生治疗，但本研究结果与既往关节镜DB[16]、关节镜PR[9]和关节镜CR[17]的单一治疗研究结果类似。

综上所述，本研究通过比较MRCT 的关节镜DB、PR 和CR 的临床结局，发现应用3 种技术后都明显改善了术后结果，建议CR 作为MRCT 治疗的首选方案，在PR 术中，力偶重建不影响临床结果。