内镜下松解治疗腕管综合征的临床研究

倪建龙，时志斌，张晨，樊立宏，党晓谦，王坤正

（西安交通大学第二附属医院 骨一科，陕西 西安 710004）

腕管综合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是正中神经在腕管内受到压迫后产生的正中神经支配的感觉和/或运动功能障碍的一组症候群，它是周围神经卡压疾病中最常见的一种[1]。CTS 早期多可经过保守治疗好转，晚期可伴有大鱼际萎缩，保守治疗效果不佳，多数需要手术治疗[2-5]。CTS 的手术治疗方式包括开放手术和镜下手术两大类，前者是临床上应用最多的手术方式，是治疗金标准。开放手术显露清楚、松解彻底，但因手术创伤较大、恢复较慢、握力下降、术后瘢痕痛和“柱状”痛发生率较高等缺点，应用受到一定限制，通过改良小切口技术进行腕横韧带松解，可降低传统手术的并发症，并已逐渐得到应用。随着内镜技术的普及和发展，内镜下腕管松解术逐渐被认可。多数研究[6-8]认为，内镜手术具有与开放手术一样的临床疗效，且拥有手术创伤小、恢复快、握力恢复好、术后瘢痕痛和“柱状”痛发生率低等优点。基于此优势，笔者对52例CTS 患者分别采用内镜下松解和改良开放手术松解两种方法治疗，旨在探讨两种方法治疗CTS 的临床疗效，并对内镜下松解治疗CTS的特点、适应证和禁忌证进行总结。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年6月-2017年6月西安交通大学第二附属医院骨一科收治的CTS 患者52例。其中，男20例，女32例，年龄37～68 岁，平均（48.20±3.20）岁，左侧17例，右侧24例，双侧11例，病程3 个月～5年，平均（10.80±2.50）个月。根据滨田分级方法[9]，Ⅰ级18例，Ⅱ级29例，Ⅲ级5例。所有患者均有典型的CTS 表现，包括正中神经分布区的感觉减退和麻木、Phalen 试验和Tinel 征阳性，其中12例患者伴有大鱼际肌肉萎缩。肌电图检查均显示感觉神经传导速度减慢，运动传导末端潜伏期延长。

纳入标准：所有患者均为经正规保守治疗3 个月以上无效或进行性加重的特发性CTS。排除标准：①腕管内占位性病变；②腕部骨折畸形愈合；③类风湿性关节炎等继发性CTS。

按照双盲随机对照研究设计，将52例患者随机分为内镜组和改良开放组，各26例，前者接受内镜（Chow 法）手术松解腕管，后者接受改良开放手术松解腕管。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。所有患者均签署知情同意书，本研究通过西安交通大学第二附属医院伦理委员会审查批准。

1.2 手术方法

两组患者均取仰卧位，患肢置于手术侧台，充分显露术区，常规消毒铺单，手术均由同一位主刀医生完成。

表1 两组患者术前一般资料比较Table1 Comparison of preoperative general data between the two groups

1.2.1 内镜组 采用Chow 法的双通道技术，于近端腕横纹近侧1 cm 和掌长肌腱尺侧1 cm 处作横行切口，长约5 mm，钝性分离皮下组织及筋膜，显露正中神经，腕关节处于极度背伸位，使用Smith-Nephew 腕关节镜专用器械建立工作通道，确认掌侧切口位于无名指长轴与Kaplan 线交界处远侧5 mm 处，并作长约5 mm 横行切口，置入半开放工作套管，30°镜头和探钩确认腕横韧带后，使用专用勾刀在内镜直视下充分松解腕横韧带，镜下可见皮下脂肪突入腕管，探钩再次确认彻底松解后，撤除内镜和工作套管，常规缝合切口。

1.2.2 改良开放组 在手掌部第三指蹼与掌长肌腱尺侧缘的连线上、掌浅弓与屈肌支持带下缘之间做一约2 cm 切口，直视下切开腕横韧带，并沿其尺侧缘向近端和远端给予充分松解正中神经，术中注意避免损伤正中神经及其返支，常规缝合切口。

1.3 术后处理和随访观察

随访观察均由另一位医生完成。术后常规给予镇痛及营养神经等对症支持治疗，术后24 h 开始腕关节屈伸锻炼。观察两组患者手术时间、平均住院日、围手术期并发症、切口愈合情况及拆线时间、恢复工作时间、切口疼痛情况和临床缓解情况，末次随访时均进行肌电图检查。术后切口疼痛情况使用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）进行评估。临床症状缓解标准按照Kelly 分级评定[10]，半计数评价患者的术后疗效差异。Kelly 分级评定：优：术后患侧手指疼痛、麻木感症状消失，手指肌力及对掌等活动均无异常，术后未复发；良：症状基本缓解，手指肌力和手指功能尚可；一般：症状轻度减轻或持续；差：症状不缓解或加重。Kelly 分级优良率=（优+良）/总例数×100.00%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，两两比较采用配对t检验；组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率和频数表示，组间比较采用χ2检验和Wilcoxon 秩和检验；检验水准α=0.05。

2 结果

所有患者获得随访10～24 个月，平均（12.70± 2.50）个月。所有患者切口均Ⅰ级/甲级愈合，未出现伤口感染及肌腱、神经、血管损伤等围手术期并发症。内镜组在手术时间、平均住院日、拆线时间、恢复工作时间和切口VAS 评分上与改良开放组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；根据Kelly 功能评定标准进行功能评价，内镜手术组：优20 腕，良9 腕，一般2 腕，差0 腕，优良率93.55%；改良开放手术组：优19 腕，良10 腕，一般2 腕，差1 腕，优良率90.63%；两组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。改良开放组1 腕因术后伤口瘢痕形成、伴活动时疼痛，功能评价为差。末次随访肌电图检查显示，两组患者正中神经感觉传导速度均比术前增快，运动传导末端潜伏期均较术前缩短。典型病例见附图。

表2 两组患者术后观察指标比较Table2 Comparison of postoperative observation indexes between the two groups

附图 典型病例手术过程Attached fig.Operation procedure of the typical case

3 讨论

3.1 CTS 的典型临床症状和手术治疗目的

CTS 是临床最常见的周围神经卡压综合征之一，一般女性多于男性。典型临床症状为：桡侧三个半手指掌侧的麻木、感觉异常和疼痛，以夜间较为明显，严重时可出现局部感觉丧失、肌力（拇短展肌）减退、大鱼际萎缩和精细动作受限，甚至可累及尺神经支配区域[11-12]。近年来，CTS 发生率呈缓慢上升趋势，与家用电脑的普及、手及腕部被过度使用有关，最新研究[13]也表明，这是CTS 发生的危险因素之一。CTS 的诊断主要依靠典型的临床表现和神经电生理检查，超声因其无创和便捷的特点，逐渐被应用于CTS 的诊断和治疗[14-15]。

CTS 手术治疗的目的是切开腕横韧带，包括其近端的前臂远端深筋膜和远端的鱼际间增厚腱膜，增加腕管容积，降低腕管内压力，解除正中神经压迫，缓解手部症状[16]。目前，临床应用较多的手术方法主要是改良开放手术松解和内镜下松解腕管两种，两种方法临床疗效的优劣越来越受到关注[17]。

3.2 改良小切口开放手术和内镜下松解治疗CTS 的临床疗效比较

本研究中，两组患者在手术时间、平均住院日、拆 线时间、恢复工作时间和伤口疼痛评分方面无明显差异[（15.12±6.34） vs （13.35±5.12）min，（3.45±0.78） vs （3.61±1.41）d，（6.25±1.21） vs （7.12±1.25）d，（21.40±3.10） vs （23.20±2.20）d，（2.20±0.80） vs （2.30±0.60）分，t=1.83、0.87、1.45、1.95 和0.45，均P＞0.05]，术后Kelly 功能评价优良率差异也无统计学意义（93.55% vs 90.63%，χ2=0.00，P＞0.05），与其他研究[10，18]结果相似。改良开放手术在传统切开手术的基础上，改良切口约2 cm，手术创伤较前大大降低，且术中可在直视下松解腕横韧带，松解较彻底，术后功能评价优良率为90.63%，但由于切口仍紧贴腕横韧带，术后局部瘢痕形成率较高，一定程度上影响了术后的疗效，本文有1 侧腕因术后伤口瘢痕形成、伴活动时疼痛，功能评价为差。内镜下松解手术切口较改良开放手术更小，且远离腕横韧带，避免因局部瘢痕形成再次压迫正中神经，临床疗效满意，术后功能评价优良率达到93.55%。由于术中需要在原本狭窄的腕管中置入工作套管，对正中神经有一定程度的挤压和刺激，尤其是较为严重的CTS 患者，术后症状缓解可能不是特别理想，在一定程度上影响了手术的疗效。因此，内镜组仍有2 侧腕功能评价为一般，笔者会在下一步的研究中关注此问题，以便更好地提高内镜下松解治疗CTS 的疗效。

3.3 内镜下腕管松解手术

目前，内镜下腕管松解手术主要分为以Okutsu 法和Agee 法为代表的单切口术式和以Chow 法为代表的双切口术式。Okutsu 法采用的是将内镜置于前端封闭的透明鞘管中，勾刀置于鞘外操作，优点是视野清楚，但勾刀在鞘外操作易损伤血管神经等重要结构[19-20]；Agee 法使用的是鞘刀一体式结构，但操作不够简便[21]；Chow 法采用的是半开放式的工作套管，内镜和勾刀均在鞘内，直视下操作相对更安全可靠[22]。本研究中，内镜下手术组全部采用Chow 法双切口技术，术后没有出现继发神经损伤的病例。但有文献[23]报道，内镜下腕管松解手术仍然有一定比例的可逆性感觉异常和复杂区域疼痛综合征，甚至和开放手术相似，这可能和术前患者的选择、术中操作的熟练程度以及是否采用专用的内镜下松解设备有一定关系。

3.4 本研究的手术经验

①内镜下腕管松解术前一定要严格筛选患者，排除正中神经变异、腕管内占位性病变、腕部骨骼畸形及风湿性疾病；②术前确认重要解剖学标志，并标记手术入路，防止术中误伤尺神经、尺动脉及掌浅弓；③术中松解腕横韧带前要反复确认，探钩探查腕横韧带时可探及搓衣板感，镜头直视下可见白色横行韧带纤维；④松解腕横韧带要充分，术中需经镜下直视和探钩探查双重确认，同时要避免过度松解大小鱼际间悬带及掌浅筋膜，这是保证术后疗效和避免握力下降的关键。

3.5 内镜下松解治疗CTS 的适应证和禁忌证

本研究通过病例对照研究和短期随访发现，内镜下松解治疗CTS 具有以下特点：①手术创伤小，疗效确切，但术前需严格把握手术适应证，才能保证手术疗效；②术中并发症较开放手术无明显增加，但术中操作需谨慎小心，避免继发血管神经损伤；③术后恢复快，握力无明显下降，但术中需反复确认腕横韧带，避免过度松解；④术后返回工作较早，但术后应早期积极配合腕部功能锻炼；⑤手术技术要求较高，学习曲线较长，术前应加强规范化操作培训和学习。笔者总结内镜下松解治疗CTS 的适应证为：①有典型的CTS 表现，包括正中神经分布区的感觉减退和麻木；②经肌电图和/或B 超检查确认为CTS；③查体时Phalen 试验和Tinel 征阳性；④经正规保守治疗3 个月以上无效或进行性加重的特发性CTS。禁忌证为：①腕管内占位性病变；②腕部骨折畸形愈合；③类风湿性关节炎等继发性CTS；④腕部有其他感染性病变；⑤全身情况无法耐受手术者。

3.6 本研究的不足之处

纳入研究的患者数量较少，随访时间较短，两组患者远期疗效仍有待进一步观察；部分患者为双侧手术，术后在进行单侧功能评分时可能会受到对侧的影响，后期研究中可能需要进行配对研究，以减少偏倚。

综上所述，内镜下松解治疗CTS 能取得良好的临床疗效，虽然内镜手术技术要求较高、学习曲线较长，但具有手术创伤小、术后恢复快和并发症较少等优点，值得临床推广。