药学监护是一种专业实践（上）

北京市执业药师注册中心编

1 执业理念

从最广义的层次来看，药学监护之所以有社会需求，是因为可以降低药物相关问题引起的发病率及死亡率。这个社会需求，只有在个体执业者为患者个体完成其责任时，才能得到实现，所以要为执业者阐明这些责任。只有阐明应该怎样履行这些责任，即在以患者为中心的思想指导下奉献关爱，执业理念才会继续深入探讨下去。这四个组成部分：社会需求、执业者的社会责任、以患者为中心的指导思想以及监护模式下践行服务，协同起来表达践行药学监护实践的恰当行为。只有执业者真正将这个理念融入自身，才能在道德、临床和法律的规范下提供监护服务。

1.1 社会需求的声明 满足社会的需求，职业才能生存。专业人员的培养是昂贵的，行业需要自治，坚持自律，并排除那些不符合准入要求的人员。然而，对于社会授予这种特权角色的回报，是这个职业必须在解决一系列社会问题中做出比其他人更有意义的贡献。药学监护的发展是为了优化药物的合理使用，以及最大限度地降低药物使用中药物相关问题引起的发病率及死亡率。只有当一位专业的执业者自己充分做好准备，履行及承担每位患者的责任，这种社会的需求才不会只是一句不假思索脱口而出的口号，而成为一种具有社会意义的必然需求。

1.2 执业者责任的描述 执业者在药学监护实践中的责任就是确认、解决以及预防药物治疗问题。执业者应在患者监护流程中解决这一问题，特别是在评估患者的药物相关需求时处理解决。

每位患者都应该服用符合自己疾病治疗需要的合适药物。患者有权使用有效的药物去治疗他们所有的疾病。患者应该服用最有效的药物，而且应服用针对他们特定的疾病有效的治疗剂量。此外，患者有权服用不会引起不良反应的药物，并且服用的剂量对他们来说是安全的。最后，患者需要按要求服用药物，从而能坚持治疗方案以产生预期的效果。所以药学监护执业者的责任是确认患者服用的所有药物适宜、有效、安全，并且能够按照医嘱服用。

1.3 以患者为中心的执业行为 这些责任的履行必须做到让患者受益。执业者必须履行职责，做到以患者为中心。然而，多数执业者认为这个概念很难掌握。最容易做到的方式是患者至上；患者的需求决定所有你需要做的，所有决策、措施以及结果的解释都应该以患者为中心。在执业者履行这些责任时，患者监护的方方面面都应考虑到患者个体、患者的个人需求和偏好。在传统意义上，这是一个与医学非常不同的思维体系。它将药师工作的对象转向患者，并非医师；药师对患者的需求做出相应的反应，而不是对管理者或雇主期望做出的反应；只有达到患者的治疗目标，药师才算完成任务。在药学监护实践中，以患者为中心最好的方式是重复这句话：“药物本身没有剂量，患者用药时，才有了剂量”。

强调以患者为中心的思想是决定未来医疗卫生体系变革的主要因素。一种专业实践，如果没有以患者为中心作为执业理念的这一关键元素，就没有未来的发展。患者是未来医疗卫生体制各方面发展的“驱动者”，因此以患者为中心的执业行为将是药学监护提供方式的核心根本。

1.4 监护模式的实践 有关监护的阐述已经很多了。一方面它是一个简单的概念，另一方面又是一个复杂的系统。这个系统模式包括人的行为和感受，还有情感、理解、人性、尊重，甚至奉献。在药学监护中，监护行为意味着执业者尽最大的可能通过用药减轻他人的苦痛。在药学监护实践过程中，监护他人是指花费时间和精力来理解每位个体患者的用药体验（Medication Experience），这样才能最大程度优化患者未来的药物治疗体验。这意味着需要理解医患双方之间建立的一种治疗关系的必要性，达成相互信任和相互尊重、恪守承诺，承担各自决策的责任。

监护是所有的患者监护职业的基础，必须对应规定的方式和规范，才能认为做到其专业的监护水平。所以如果没有对患者的个体化需求进行评估，没有利用一切资源满足这些需求，没有随访以确定患者发生了什么，就根本不能叫做监护。这个概念在这句话中得到最好的体现：“如果不做随访，就是没有提供监护。”所以如果说患者监护流程是关怀患者过程的一种简单反映，应该也不足为奇，监护流程包括患者评估、监护计划的拟订和患者随访三个阶段。

2 患者监护流程

这些步骤都是非常相互依赖的。要想实践药学监护以及对患者的用药体验产生积极的影响，必须完成所有步骤。这个流程将持续发生于患者的多次就诊过程。在首次与患者见面时，对患者进行初次评估、确认患者是否存在药物治疗问题并拟订监护计划，然后在下次患者就诊时，进行随访评估以及进一步调整药物治疗方案。但在我们探索这三个步骤之前，有必要先讨论一下患者监护流程，患者监护流程的步骤是执业者的实践中看不见的思考决策过程，是药学监护执业者的重要特征。

2.1 患者监护流程的基础：药物治疗评估方法（Pharmacotherapy Workup) 所有提供患者监护的执业者，不论是医师、护士、牙医或者药学监护执业者，都需要一个做出临床决策的合理思维过程。一个合格的执业者应能够运用独特的知识储备和临床技能以及系统的思维方式去评估患者的需求，确认、解决问题以及预防问题的发生。对于药学监护执业者来说，其独特的知识储备侧重于药理学、药物治疗学和药学监护实践方法，而在药学监护实践中，执业者要确认、解决和预防药物治疗问题。这种系统性的思维过程就是药物治疗评估方法。

定义：药物治疗评估方法是用于药学监护实践中的一个合理的决策过程，包括确认、解决和预防药物治疗问题，设定治疗目标，选择干预措施以及评估治疗结局。它描述了在执业实践中的思维过程、假设、决策和患者问题。

药物治疗评估方法是执业者在监护患者时发生的思维认知活动。相比之下，患者监护流程是患者在接受药学监护时的体验。这是患者和药学监护执业者一连串互动的过程。患者监护流程就是监护者将独特的知识和临床技能应用于解决患者的医疗问题。

2.2 患者监护流程的步骤 思考药学监护实践的最好方式就是借助发生在患者和执业者之间的互动过程。这种互动就是患者监护流程。患者监护流程的三个步骤，每个步骤中主要的工作和责任总结见附表1。

附表1 患者监护流程中的工作内容及责任

附表2 药物治疗问题分类

患者监护流程是患者和执业者之间互动产生的。无论患者的特征、患者的疾病、具体的药物治疗或者执业者的专业特长，所有的执业者都要运用相同的患者监护流程和结构化的决策流程。

附表1把药学监护执业者的认知行为（药物治疗评估）和具体行动（患者监护流程）整合起来。这些行为的每一步骤都有简洁说明，以描述整个的患者监护流程。

2.2.1 患者评估 患者评估的目的有三部分：①充分理解患者及其用药体验，以便与患者一起做出合理的药物治疗决定；②判断患者的药物治疗方案是否合适、有效、安全以及患者是否依从药物治疗；③确认药物治疗问题。

当做出临床决策时，需要知道患者的相关信息包括患者个人信息（个人信息及用药体验）、疾病信息（当前疾病、既往病史、营养状况及系统回顾）和用药信息（当前用药、过去用药、社交性药物使用情况、免疫接种情况、过敏史和警示信息）。

患者评估时需要做的三个主要工作如下：①从患者及患者病历记录里收集患者信息；②引导患者说出自己的用药体验；③对患者的用药做出临床决策并确认药物治疗问题。

患者评估先从讨论患者的用药体验（Medication Experience）开始，逐渐了解患者。用药体验在医疗领域是一个新的重要概念。患者把服用药物对日常生活的影响当做他们的用药体验。用药体验是患者个体的用药行为，是发生在患者生活中所有用药相关事件的总和，是患者对药物治疗的一种信念、认知、理解、态度和行为。正是这些因素最直接地影响到患者决定是否服用某种药物，服用多少以及如何服用的行为。患者与其用药体验是一体的。我们的责任是理解并且积极引导患者。

因此，对患者的用药体验了解得越多，就越可能持久地积极影响患者。用药体验也包括更多方面：患者当前的用药状况、社交性药物使用情况、免疫接种情况、过敏史、警示信息和既往用药史。通常处理用药体验的技术问题更简单一些，但是执业者是否有能力去影响这些因素，取决于执业者对于患者用药习惯的理解程度。多花时间去学习沟通技巧，以便有效地引导患者说出自己的用药体验，这是值得你去付出的。提供监护服务的质量也取决于你对患者的了解程度。

药学监护执业者有责任理解患者的用药体验，因为它直接影响到患者对药物治疗的决定。尽管医师、护士和药学监护执业者可以向患者提出建议，但是最终是否服用药物还是要患者自己来决定。

在患者评估过程中，药学监护执业者做出的主要判断包括：①在这段时间患者的药物相关需求是否得到了满足；②患者现在是否存在药物治疗问题。因此，对药物治疗问题的理解显得尤为重要。

定义：药物治疗问题是患者经历的与药物治疗相关或者疑似相关的不良事件或者风险，它会阻碍或者延迟患者达到治疗的预期目标，并且需要专业的判断来解决。

这些问题都会在评估过程中得到确认，通过个体化调整患者的药物治疗方案就能解决这些问题。确认患者是否存在药物治疗问题需要连续评估四个问题：①患者使用的每种药物是否都有对应的临床适应证？每种适应证是否都有相对应的药物治疗？②这些药物治疗方案对改善患者的疾病是否有效？③这些药物治疗方案尽可能做到安全了吗？④患者是否有能力和意愿按照医嘱服用这些药物？

当临床人员把患者、疾病和药物的情况用于分析这一系列问题时，就能做出是否存在药物治疗问题的临床决策。患者存在的药物治疗问题可分成七类，如附表2所示。

分类完成以后，就需要去确认引起每一个药物治疗问题的原因。认识这些问题的原因有助于为患者提供最好的解决方案。这三部分需要能完全陈述患者存在的药物治疗问题。流程包括确认与治疗问题相关的疾病、与治疗问题相关的药物治疗以及引起治疗问题的原因。

当多个药物治疗问题同时出现时，需要排列优先次序，确定应该优先处理的问题。我们如何决定优先处理的问题是依据患者的看法，即哪个是患者认为最让其担忧的问题，哪个是患者更倾向解决的问题以及哪个是临床上更严重的问题。

评估患者药物相关需求的结果就是先描述药物治疗问题，然后决定问题优先处理的级别，再通过制订监护计划干预解决。确认和解决药物治疗问题就是药学监护执业者对患者监护做出的特别贡献。

2.2.2 监护计划的制订 监护计划的目的是整理执业者与患者共同协商的治疗方案，以达成患者的治疗目标。这需要干预解决药物治疗问题，实现这些目标并预防可能出现的药物治疗问题，这样才能让患者获得更好的用药体验。

制订监护计划主要是为了帮助患者实现针对自己罹患的每种疾病设定治疗目标。构建监护计划需要患者的通力协作，适当的时候也需要其他的医疗执业者提供帮助。

监护计划是按照疾病来整理的，每种疾病建立独立的监护计划。构建一个监护计划包括三个步骤：①确定治疗目标；②选择合适的个体化干预措施；③安排下次随访评估的日程表。如果患者有多种疾病，就需要整合多个监护计划，最终给患者一份整合的监护计划。

监护计划实施过程中的第一步也是最重要的一步，就是针对患者的每种疾病确立治疗目标。其治疗目标包括临床参数、化验值和时间范围。纵观全文，治疗目标是描述对未来预期的终点。治疗目标指导所有随后的决策、行动、干预措施和患者教育。因此，陈述治疗目标必须明确，与患者的偏好和愿望相一致，在规定的时间内达到可观察或可测量的临床最佳结果。或许最重要的是：治疗目标必须得到患者和执业者的理解并一致认同。

每个监护计划均包含具体的代表患者利益的行动计划。这些具体的行动就是干预措施。监护计划涵盖的干预措施是为了：①解决药物治疗问题。②达到既定的治疗目标。③预防产生新的药物治疗问题。

监护计划中的第一类干预措施应旨在解决已经确认的药物治疗问题。解决药物治疗问题是监护计划过程中首先应该考虑的问题，如果不能成功解决这些问题， 就无法达到设定的治疗目标。最常见的干预措施分别是开始新的药物治疗、终止原有的药物治疗、增加药物剂量、减少药物剂量、对患者进行用药教育或将患者转诊至其他医疗执业者去解决其健康问题。

在制订监护计划中，第二类干预措施可保证患者达到治疗目标。最常见的干预措施包括药物治疗方案的调整和患者个体化指导，如关于药物合理使用的患者教育，运用相关的技术和（或）饮食以及运动方面的指导建议来提高药物治疗方案的成功率。

为了预防药物治疗问题的发生，干预措施对于完成整个监护计划是非常必要的。这些干预措施，尤其对那些因存在明确的风险因素更有可能产生药物治疗问题的患者来说，显得更为重要。

每个监护计划的最后一步是安排随访评估的日程， 以评估药物治疗的结局。随访评估期间，根据监护计划对患者产生的积极或负面的影响来评判监护计划实施的效果。因此，何时安排下次随访评估需要综合评估以下因素：产生预期良好结局的时间， 治疗目标的实现以及任何负面的结果［包括药物的副作用和（或）不良反应］可能出现的时间。如果有多个监护计划，那么就必须协调随访评估的时间安排。

患者和执业者之间应经常协商监护计划中的治疗目标、干预措施和下次评估的日程安排。

（未完待续）