认识骨关节炎

王伟东

主任医师、副教授，医学博士，骨科关节科副主任，浙江省中医药重点专科（骨关节病）后备学科带头人，中国医师协会骨科分会创伤委员会委员，中华医学会骨科分会青年委员，中国中医药研究促进会骨伤科分会关节专委会委员，浙江省中西医结合学会骨伤委员青年委员，浙江省创伤委员会青年委员。曾在德国Diakonic、Endoklinic医院、北京朝阳医院进修关节置换技术。擅长中西医结合治疗骨关节疾病，人工髋、膝、肩关节置换及翻修手术；在使用补肾中药复方治疗髋、膝关节骨性关节炎及股骨头坏死保髋治疗方面有自己独到的见解。目前能熟练开展人工髋、膝、肩关节初次置换术和翻修术，严重畸形膝关节人工关节置换术，人工膝关节单髁置换术，高龄粗隆间骨折人工关节置换术，各类四肢创伤及矫形手术，省内领先开展侧卧位DAA人工髋关节置换术。发表SCI及国内一级论文20余篇，参编著作2部。获浙江省自然基金委员等资助多项，获浙江中医药科学技术创新一等獎和浙江省科学技术三等奖各1项。

为什么会发生骨关节炎呢？其发病的原因又是什么呢？

其实骨关节炎的发生可能与以下因素有关：

肥胖 体重的增加和膝骨性关节炎的发病成正比。肥胖亦病情加重的因素。肥胖者的体重下降则可以减少膝骨关节炎的发病。

机械性或解剖学异常 关节发育异常，多发性骨骺发育不良、陈旧性骨折、半月板切除术后、关节置换术后、急慢性损伤。

炎症性关节疾患 化脓性关节炎、骨髓炎、结核性关节炎、类风湿关节炎、血清阴性脊柱关节病、贝赫切特综合征、Paget病。

代谢异常 痛风、Gaucher病、糖尿病、进行性肝豆状核变性、软骨钙质沉着症、羟磷灰石结晶。

内分泌异常 肢端肥大症、性激素异常、甲状旁腺功能亢进、甲状腺功能减退伴黏液性水肿、肾上腺皮质功能亢进。

骨质疏松 当软骨下骨小梁变薄、变僵硬时，其承受压力的耐受性就减少，因此，在骨质疏松者出现骨性关节炎的几率就增多。

外伤和力的承受异常 膝关节处于不稳定状态时，当关节承受肌力不平衡并加上局部压力，就会出现软骨的退行性变。正常的关节和活动甚至剧烈运动后是不会出现骨性关节炎的。

遗传因素 不同种族的关节受累情况是各不相同的，如髋关节、腕掌关节的骨性关节炎在白种人中多见，但有色人种及国人中少见，性别亦有影响，本病在女性中较多见。资料表明，患有Heberden结节的妇女，其母亲和姊妹的骨性关节炎发病率远比无此病的家属要高2～3倍。

神经性缺陷 周围神经炎、脊髓空洞症、Charcot关节病。

骨关节炎的发病机制又是什么呢？其实，关节软骨是由1～2mm厚的胶原纤维、糖蛋白、透明质酸酯聚集而成，当水合作用时就起了垫子样的作用，以吸收和分散所承受的负重和机械力量。在生理状况下，关节软骨依靠关节周围与热的收缩及软骨下的骨质来完全上述的任务。肌肉的收缩除带动关节活动外，同时起着橡皮带样的作用，吸收了大量传来的冲力，保护了关节。当发生意外（如摔跤）时，因为肌肉对此突发的震动不能及时作出保护性反应而使关节负重加重，可导致关节损伤。此外，肌肉老化、周围神经病变时，肌肉吸收能量的功能也大大减弱。协助软骨承受负重的另一因素是软骨下呈现网状分布的骨质量，其质地虽较软骨硬，但比骨皮质软，故具有高度弹性，有利于承受压力。

骨性关节炎多发生在以下两种情况：一是关节软骨、软骨下皮质地、关节周围肌肉有异常时，如老年性退行性变、骨质疏松、炎症、代谢性疾病等；二是关节软骨、关节下骨质、关节周围肌肉虽正常但因承受了过度性压力，如肥胖、外伤等。

骨关节炎是退行性病变，由于增龄、肥胖、劳损、创伤、关节先天性异常、关节畸形等诸多因素引起的关节软骨退化损伤、关节边缘和软骨下骨反应性增生，又称骨关节病、退行性关节炎、老年性关节炎、肥大性关节炎等。临床表现为“缓慢发展的关节疼痛、压痛、僵硬、关节肿胀、活动受限和关节畸形等”。滑膜炎是一种无菌型炎症，多由膝关节扭伤和多种关节内损伤所致。临床发现，滑膜功能异常可能导致关节液无法正常生成和吸收，膝关节会产生积液。滑膜的形态改变还会影响膝关节软骨，不及时治疗会导致膝关节骨性关节炎。它主要有以下几种症状。

1.关节疼痛及压痛：关节疼痛及压痛是骨关节炎最为常见的临床表现，发生率为36.8%～60.7%；疼痛在各关节均可出现，其中以髋、膝及指间关节最为常见。初期为轻度或中度间断性隐痛，休息后好转，活动后加重；疼痛常与天气变化有关，寒冷、潮湿环境均可加重疼痛。骨关节炎晚期可以出现持续性疼痛或夜间痛。关节局部可有压痛，在伴有关节肿胀时尤其明显。

膝骨关节炎疼痛有以下特点：关节痛与活动有关，在休息后疼痛就缓解；在关节静止久后再活动，局部出现短暂的僵硬感，持续时间不超过30分钟，活动后消失；病情严重者即使在休息时都有关节痛和活动的受限；受累关节往往伴有压痛、骨性肥大、骨性摩擦音、少数患者有畸形。

2.关节活动受限：晨起时关节僵硬及发紧感，俗称晨僵，活动后可缓解。关节僵硬持续时间一般较短，常为几至十几分钟，极少超过30分钟。患者在疾病中期可出现关节绞锁，晚期关节活动受限加重，最终导致残疾。

3.关节畸形：关节肿大以指间关节骨关节炎最为常见且明显，可出现Heberden结节和Bouchard结节。膝关节因骨赘形成或滑膜炎症积液也可造成关节肿大。

4.骨摩擦音（感）：常见于膝关节骨关节炎。由于关节软骨破坏，关节面不平整，活动时可以出现骨摩擦音（感）。

5. 肌肉萎缩：常见于膝关节骨关节炎。关节疼痛和活动能力下降可以导致受累关节周围肌肉萎缩，关节无力。

通常，膝骨关节炎发病缓慢，症状多出现在40岁以后，随年龄增长而发病者增多。女性的发病率高于男性。年轻的患者经常会有较大的运动量，运动中容易因膝关节受到打击、扭转或运动过度导致肿胀、疼痛、活动困难、走路跛行、局部皮肤温度高、皮肤肿胀紧张或关节穿刺出血性液体等情况。

骨关节炎的治疗目的主要是缓解疼痛，延缓疾病进展，矫正畸形，改善或恢复关节功能，提高患者生活质量。其治疗原则是依据患者年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等选择阶梯化及个体化治疗。

（一）基础治疗

对病变程度不重、症状较轻的骨关节炎患者是首选的治疗方式。强调改变生活及工作方式的重要性，使患者树立正确的治疗目标，减轻疼痛，改善和维持关节功能，延缓疾病进展。

1.健康教育：医务工作者应通过口头或书面形式进行骨关节炎的知识宣教并帮助患者建立长期检测及评估机制，根据每日活动情况，建议患者改变不良的生活及工作习惯，避免长时间跑、跳、蹲，同时减少或避免爬楼梯、爬山等。减轻体重不但可以改善关节功能，而且可减轻关节疼痛。

2.运动治疗：在医生的指导下选择正确的运动方式，制定个体化的运动方案，从而达到减轻疼痛，改善和维持关节功能，保持关节活动度，延缓疾病进程的目的。

（1）低强度有氧运动：采用正确合理的有氧运动方式可以改善关节功能，缓解疼痛。应依据患者发病部位及程度，在医生的指导下进行选择。

（2）关节周围肌肉力量训练：加强关节周围肌肉力量，既可改善关节稳定性，又可促进局部血液循环，但应注重关节活动度及平衡（本体感觉）的锻炼。由医生依据患者自身情况及病变程度指导并制定个体化的训练方案。常用方法：①股四头肌等长收缩训练；②直腿抬高加强股四头肌训练；③臀部肌肉训练；④静蹲训练；⑤抗阻力训练。

（3）关节功能训练：主要指膝关节在非负重位的屈伸活动，以保持关节最大活动度。常用方法包括：①关节被动活动；②牵拉；③关节助力运动和主动运动。

3.物理治疗：主要是通过促进局部血液循环、减轻炎症反应，达到减轻关节疼痛、提高患者满意度的目的。常用方法包括水疗、冷疗、热疗、经皮神经电刺激、按摩、针灸等。不同的治疗方法适用的人群不同，但目前经皮神经电刺激、针灸的使用尚存一定争议，临床医生应根据患者的具体情况选择合适的治疗方法。

4.行动辅助：通过减少受累关节负重来减轻疼痛和提高患者满意度，但不同患者的临床收益存在一定差异。患者必要时应在医生指导下选择合适的行动辅助器械，如手杖、拐杖、助行器、关节支具等，也可选择平底、厚实、柔软、宽松的鞋具輔助行走。但对改变负重力线的辅助工具，如外侧楔形鞋垫尚存在争议，应谨慎选用。

（二）药物治疗

应根据骨关节炎患者病变的部位及病变程度，内外结合，进行个体化、阶梯化的药物治疗。

1.非甾体类抗炎药物（nonsteroidal antiinflam-matory drugs，NSAIDs 类）：是骨关节炎患者缓解疼痛、改善关节功能最常用的药物，包括局部外用药物和全身应用药物。

（1）局部外用药物：在使用口服药物前，建议先选择局部外用药物，尤其是老年人，可使用各种NSAIDs 类药物的凝胶贴膏、乳胶剂、膏剂、贴剂等。局部外用药物可迅速、有效缓解关节的轻、中度疼痛，其胃肠道不良反应轻微，但需注意局部皮肤不良反应的发生。对中、重度疼痛可联合使用局部外用药物与口服NSAIDs类药物。

（2）全身应用药物：根据给药途径可分为口服药物、针剂以及栓剂，最为常用的是口服药物。用药原则：①用药前进行危险因素评估，关注潜在内科疾病风险；②根据患者个体情况，剂量个体化；③尽量使用最低有效剂量，避免过量用药及同类药物重复或叠加使用；④用药3个月后，根据病情选择相应的实验室检查。注意事项：口服 NSAIDs 类药物的疗效与不良反应对于不同患者并不完全相同，应参阅药物说明书并评估服用 NSAIDs 类药物的风险，包括上消化道、脑、肾、心血管疾病风险后选择性用药。如果患者上消化道不良反应的危险性较高，可使用选择性COX-2 抑制剂，如使用非选择性 NSAIDs类药物，应同时加用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或米索前列醇等胃黏膜保护剂。如果患者心血管疾病危险性较高，应慎用NSAIDs类药物（包括非选择性和选择性COX-2抑制剂）。同时口服两种不同的NSAIDs类药物不但不会增加疗效，反而会增加不良反应的发生率。

2.镇痛药物：对NSAIDs类药物治疗无效或不耐受者，可使用非 NSAIDs 类药物、阿片类镇痛剂、对乙酰氨基酚与阿片类药物的复方制剂。但需要强调的是，阿片类药物的不良反应和成瘾性发生率相对较高，建议谨慎采用。

3. 关节腔注射药物：可有效缓解疼痛，改善关节功能。但该方法是侵入性治疗，可能会增加感染的风险，必须严格无菌操作及规范操作。

（1）糖皮质激素：起效迅速，短期缓解疼痛效果显著，但反复多次应用激素会对关节软骨产生不良影响，建议每年应用最多不超过2～3次，注射间隔时间不应短于3～6个月。