摆脱框架镜束缚的成熟手术

郑历

“爱美之心，人皆有之”，是一句所有人都非常认同的话，然而框架镜即使再精美，也会瞬间拉低原本的颜值。如今，大家似乎也不再倾向通过配戴框架镜的方式来展示自己的学识。因此，手术摘镜成为了很多人心中渴望但又畏惧的事情。

角膜激光手术的发展史

角膜激光手术在进行近视治疗时，主要会用到两种激光：准分子激光和飞秒激光。说到激光，很多读者的印象中可能是工业激光或科幻片中的激光武器。然而，眼科使用的激光与这些完全不同。

1.准分子激光

激光武器是通过左上图的热效应作用到组织完成损害的，准分子激光则是通过右上图光化反应完成的。这种光波作用到眼表面后，几乎无热扩散作用，因此也被称为冷激光。在周围组织不受到损伤的前提下，精确重塑角膜形态，达到近视矫治的目的。值得一提的是，这种精确度可以达到细胞水平。

准分子，是不稳定分子的一种描述方式，这种分子产生后转瞬即逝，往往仅能维持约10-9秒，消失的同时可释放出特定波长的光（波长取决于受激物质）。眼科使用的准分子激光，是通过激发ArF（氟化氩）气体后产生的一种波长为193纳米的脉冲光。因为波长极短无法穿透角膜，所以应用这种光进行近视矫治，不仅对周围组织无损伤，而且不会影响到眼内任何结构。

准分子激光用于近视治疗始于1983年。1987年，美国FDA启动准分子激光角膜表面切削术的临床试验，开启了准分子激光时代。

目前准分子激光技术已经非常成熟，不仅能够矫治常规的近视、远视和散光，通过与波前像差技术的结合，还可以矫治角膜上的细小瑕疵，即高阶像差。达到光滑角膜形态、提升视觉质量的目的。尤其对于角膜形态存在特殊异常的患者，比如角膜外伤、角膜瘢痕、角膜移植、激光术后二次修整等，具有独特优势。

2.飞秒激光

飞秒激光又是另一种完全不同的模式，通过右上图的光爆破原理，完成特定位点的组织空泡化作用。能量极小（约10-7焦耳），同样几乎无热扩散作用。数个点连成线，数条线连成面，在不损伤周围组织的前提下，使眼内特定区域完成分层。

飞秒，只是一个时间单位，1飞秒=10-15秒，用于描述光作用于组织的脉冲时间。通过飞秒技术，即使极小的能量也可以达到瞬时的高功率。激光波长同样取决于受激物质，目前眼科使用的飞秒激光，是通过激发复杂的固态物质后获取的，波长多为1000～1050纳米。因波长较长，可以穿过眼表面直接聚焦于角膜内。但仅聚焦点才能产生光爆破作用，故眼内其他组织也不存在风险。

飞秒激光应用于眼科，使得角膜手术离开了刀，把近视激光术推向了更精准、更安全、更清晰的新高度。自2002年美国FDA批准了飞秒激光用于角膜近视激光术后，使用率逐年增长。由于其独特优势，飞秒激光发明者还荣获了2018年诺贝尔物理学奖。

现代角膜激光术在秉承以往矫正理念和技术的基础上，不断地融入了当今科学技术革命所产生的新技术，从而更好地实现视觉矫正的目的，为近视患者带来福音。经历了不同阶段的革新，角膜激光手术向着对角膜的生物学影响更小和更好地提高患者术后视觉质量的方向前进。

角膜激光術的不同类型

角膜激光手术在发展中，形成了许多不同种类的手术方式，经过临床观察现仍存在的也有近十种。目前还没有一种手术方式能够涵盖所有优点，因此处于多种手术方式并存的时代。只有正确认识每种手术的特点，根据患者情况进行个性化选择，才能获得最佳的效果。

按激光作用部位分，主要包括表层手术和板层手术：

1. 表层手术

激光直接作用在角膜上皮层或前弹力层，均可称为表层手术。典型代表：PRK（刮刀去上皮+准分子去近视）、LASEK（酒精配合刮刀去上皮+准分子去近视）、Trans-PRK（准分子去上皮+准分子去近视）。

这种手术的优点：无角膜瓣相关问题，生物力学稳定性最佳；仅需一台准分子设备即可完成，对医院硬件要求不高；手术操作相对简单，对医生要求不高。

但是，需要破坏或去除角膜上皮层原有结构，让富含神经的基质层暴露在外。因此，这种手术的缺点：上皮修复期（一般>1周），异物感较强；视力恢复慢；层间反应相对较重（度数越高反应越重），引起角膜雾状混浊（Haze）；上皮过度增生（度数回退）；减少反应的激素类药物使用时间较长（激素类药物的副作用）。

平衡优缺点，故使用相对受限。但随着科技的发展和药物疼痛管理的提升，这一技术仍占有一席之地。

2.板层手术

保留角膜上皮层和前弹力层，在基质层内完成的均可称为板层手术。典型代表：LASIK（机械刀打开表层+准分子去近视）（上图）、飞秒LASIK（飞秒打开表层+准分子去近视）（上图）、小切口透镜取出术（飞秒制作透镜形态+小切口透镜取出）（下图）。

这种手术的优点：上皮层保留、异物感轻；视力恢复快；层间反应轻；激素类药物使用短（低度近视可不使用）。

但是，除小切口透镜取出术外，均需要制作角膜瓣，存在术后外伤时角膜瓣移位等风险。而小切口透镜取出术虽然无角膜瓣风险，但受到飞秒技术发展的限制，仍不能实现眼球旋转补偿和精细矫治，对规则散光及不规则散光的处理不如准分子激光。

板层手术是目前国际上使用范围最广的，但仍有改进的空间。

上述手术方式，都能达到术前戴镜最清晰的程度状态。那我们应该如何选择？

首先患者应选择在有医疗资质，设备先进齐全、医生经验丰富、行医规范的医院就诊。在手术前，会对患者进行仔细全面的眼部检查，对角膜进行形态分析，根据检查结果来制定手术方案。每一种手术方式都有自身的优势以及局限，关键是要了解自身的情况与哪种术式更为匹配。根据检查结果医生会告知哪一种手术方式是合适的，世界上没有两片一模一样的叶子，角膜形态也是。手术方案的制定并不是越贵越好，也不是越快越好，每一个个体要想知道自己适合哪一种术式，详细全面的术前检查是手术最好的保障，它能确保每位患者都是合适的手术对象。

小链接：

角膜激光手术的适应症：

① 年龄18～55周岁；

② 屈光状态相对稳定；

③ 近视100～1400度，散光≤600度，远视≤600度；

④ 角膜厚度≥450μm；

⑤ 无圆锥角膜等禁忌症；

⑥ 有摘镜意愿，对手术疗效有合理的期望。

角膜激光手术流程：

全套检查的目的是了解手术的安全性及术后效果。角膜近视激光术并非所有人都可以做，也并非对适用人群均是最佳方式。作为一项加分手术，确保安全是基础，详细检查的目的就是最大化排除风险，以及确定何种手术方式能够达到最佳效果。同时，可以在检查过程中预估术后视力甚至视觉质量，做到术前心中有数。

为确保术前检测数据准确，需停戴隐形眼镜软片1周、硬片2周、角膜塑形镜1～3个月，以恢复角膜正常形态，期间可使用框架镜辅助。手术流程仅需数分钟，整个过程几乎无痛感。

常見问题答疑：

1.角膜激光手术会不会有后遗症？

角膜激光手术已经开展20余年，大数据表明只要做好术前检查，手术本身是非常安全的。对眼球内部组织不会有任何不良副作用，更不会在治疗若干年后出现后遗症。以往认为近视激光会在数年后引起相关白内障、青光眼、视网膜脱离等问题已经得到循证医学的排除。

因为近视激光手术并不能阻止其他眼病的发生，所以术后爱眼护眼仍是关键。

2.手术后多久可以恢复视力？

术后即刻会感觉视力有明显提升（度数越高越明显），但当天仍建议多闭眼休息。术后第二天可以正常用眼，无需额外请假，不影响正常生活、学习或工作。

3.角膜激光手术后会反弹吗？

手术只能矫治现有度数，如果在术后不健康用眼或属于病理性近视人群，虽然比例较低，但仍存在近视度数再出现或加深的可能。

因成年后眼球发育相对稳定，即使再出现近视，度数往往很低。随着技术的不断升级，在安全评估后，可以进行二次甚至多次增效矫治。