我院托烷司琼的医嘱点评及合理性分析

张永娜，贺宝霞，张振鑫，张文周，王震芳

（郑州大学附属肿瘤医院，河南 郑州 450008）

目前治疗恶性肿瘤的主要手段是化疗与放疗，而化疗导致的最常见不良反应之一是恶心、呕吐（chemot- herapy-induced nausea and vomiting，CINV）， 给 患者的身心带来巨大痛苦。有统计结果表明，如果在化疗过程中不对呕吐进行预防性用药，将有70%～80%的患者会出现恶心呕吐[1]。急性恶心、呕吐可导致患者诸如营养不良、电解质紊乱、脱水等一系列并发症，严重者可因消化道黏膜损伤而发生出血、感染甚至死亡。因此合理使用止吐性药物，对保证患者放化疗顺利进行至关重要。若使用不足，患者的恶心、呕吐得不到有效的控制，过量则会产生一系列的药物不良反应，同时也会增加患者的经济负担[2]。5-HT3受体拮抗剂是目前控制CINV的主要药物。根据每月重点监控药物的统计结果，我院目前主要使用的5-HT3受体拮抗剂是托烷司琼。本文通过调查和分析我院2017年6月—2017年12月住院患者使用托烷司琼的情况，以推动我院临床用药的合理性。

1 资料与方法

1.1 资料来源

采用回顾性分析方法，通过我院医院信息管理系统（HIS），检索2017年6月—2017年12月使用托烷司琼（包括注射液和注射用）的住院患者，随机抽取2 320份病历进行统计分析。

1.2 方法

根据《新编药物学（第17版）》[3]、《临床用药须知》[4]、《NCCN 止吐临床实践指南 (v2.2011)》[5]、《肿瘤治疗相关呕吐防治指南（2014版）》[6]、药品说明书等相关内容，对我院托烷司琼使用的合理性进行点评，应用Excel软件对数据进行汇总分析。

具体点评标准包括：①药物的选择是否适宜；②用法用量是否适宜；③联合用药是否恰当；④其他（是否违反药物经济性的原则）。

2 结果

2.1 托烷司琼应用的基本情况

随机抽取的2 320份患者病历中，男1367例，占58.9%，女953例，占41.1%。患者的平均年龄为57.2岁，其中大部分为肿瘤化疗患者，占65.6%。见表1。

表1 2 320例患者的基本情况

2.2 用药不合理情况统计

839份病历存在用药不合理情况，占抽取病历总数的36.2%，说明我院托烷司琼的使用存在不合理使用的现象。不合理用药情况主要包括药物选择、用法用量、联合用药等方面，不合理用药情况汇总及科室分布见表2、3。

表2 托烷司琼用药不合理情况

表3 存在用药不合理情况的科室

3 讨论

3.1 药物选择不适宜

在抽取的2 320份病历中，共有256例存在药物选择不适宜现象，占审查病历总数的11.0%。典型案例：淋巴综合内科1例转移性非小细胞肺癌患者，口服吉非替尼片（易瑞沙，250 mg）靶向治疗，期间给予注射用盐酸托烷司琼（罗亭，5 mg，qd）预防恶心、呕吐。综合各指南吉非替尼属于低度-轻微致吐风险药物，呕吐的发生率＜10%，故该患者为低度-轻微致吐风险。该类患者化疗时若出现恶心、呕吐，推荐使用的药物有甲氧氯普胺、氟哌啶醇及丙氯拉嗪，必要时可联合质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂或劳拉西泮。但该病例中使用注射用盐酸托烷司琼进行止吐治疗，属于药物选择不适宜。

3.2 用法用量不适宜

在所抽取病历中共有520例存在用法用量不适宜现象，占审查病历总数的22.4%。主要涉及以下几种类型：

剂量选择不适宜：围术期恶心呕吐是外科手术和麻醉的常见并发症之一，与5-HT3受体有密切关系。5-HT3主要由胃肠黏膜嗜铬细胞分泌，可激活肠黏膜5-HT3受体引起恶心呕吐，腹腔内的手术操作可兴奋迷走神经和内脏传入神经传至中枢神经系统，诱发恶心呕吐[7]。5-HT3受体拮抗剂能有效预防和降低围术期恶心呕吐的发生率，从而促进患者术后的早日康复，具有重要的临床意义[8]。典型病例：外科3例结直肠癌切除患者，术后均使用托烷司琼（5 mg，qd）预防恶心。根据该药说明书：用于外科手术后的恶心和呕吐，成人推荐剂量为2 mg静脉输注。该用药不合理现象主要集中在围术期预防用药。

超剂量用药：乳腺科1例乳腺癌（局部侵润）患者在给予多西他赛联合环磷酰胺（TC方案）化疗方案期间给予注射用盐酸托烷司琼（5 mg，bid，ivgtt），属超剂量用药。说明书明确规定“成人推荐剂量为每天5 mg，qd”，该患者使用托烷司琼5 mg，bid，超过说明书推荐的用药剂量。并且指南明确提出：增加5-HT3受体拮抗剂的用量并不能增加疗效，但可能增加不良反应，甚至发生严重的不良反应（如QT间期延长）[6]。

超疗程用药：中西医科1例右肺癌患者使用吉西他滨联合顺铂的化疗方案，期间给予托烷司琼（5 mg，qd）进行止吐治疗，连用9 d，在病程记录中也无任何说明，托烷司琼说明书明确规定“在任何化疗周期中，盐酸托烷司琼最多应用6 d”，超过说明书推荐的用药疗程，建议医生应严格按照说明书下达医嘱，以确保患者的用药安全。

3.3 联合用药不合理

在抽取的病历中共有44例存在联合用药不合理的现象。典型病例：内科1例食管癌患者，使用顺铂（20 mg/m2）联合氟尿嘧啶（500 mg/m2）化疗期间，同时使用注射用托烷司琼和帕洛诺司琼注射液用于止吐。氟尿嘧啶属于低度致吐风险药物，顺铂属于高度致吐风险药物，临床上止吐治疗的原则是根据药物的催吐风险及患者因素综合选择，并由最高催吐风险药物来评估患者的致吐风险，故该患者有高度致吐风险。推荐使用的药物为5-HT3受体拮抗剂。但是该病例同时使用帕洛诺司琼针与托烷司琼针，属于重复用药。

3.4 其他

其他用药不合理情况主要集中在违反药物经济学的原则，典型病例：放疗科1例右肺癌患者放疗期间给予注射用托烷司琼（4 mg，bid），我院库存注射用托烷司琼具有2 mg和5 mg两个规格，2 mg的价格为24.5元，5 mg的价格为53.9元，由此而得24.5×2×2=98，53.9×1=53.9。因此如果2 mg不能达到很好的止吐效果，我们完全可以更换为5 mg，qd，说明书也明确指出用于预防和治疗放、化疗引起的恶心和呕吐，推荐使用的日剂量是5 mg，这样既能达到很好的止吐效果，又能减轻患者的经济负担。

4 结语

止吐药作为肿瘤放、化疗辅助治疗的主要药物，其合理应用已成为临床关注的重点内容之一[2,9]。5-HT3受体拮抗剂是目前预防化疗后呕吐的最有效药物之一，疗效确切、安全性高，不良反应少[10]。目前我院用于临床的5-HT3受体拮抗剂主要是托烷司琼，本调查结果显示，按照现行的评价标准，我院托烷司琼存在严重的不合理用药现象，主要体现在品种的选择、用法用量、联合用药等方面，再次印证了尹月等调查止吐药在临床使用中存在用药不合理的结果[2]。药品零加成以后，药师的工作模式应该由保障药品供应到促进临床合理用药，降低医疗成本，减轻患者的经济负担，因此需要开展进一步的医嘱点评及合理性分析，规范我院托烷司琼的应用。