新时期有关医学生临床实习模式的思考

摘要：在当前医学教育规模扩大、医学培养模式转型的背景下，传统临床实习已无法满足医学生的临床技能培训需求，无法承担从业前临床实践培训功能。因此，需构建一个适合新时期发展需求的临床实习模式，使其能融入新的医学教育体系，充分发挥其衔接医学理论学习和毕业后教育的功能。

关键词：医学生;实习;模式

中图分类号：G642.0     文献标志码：A     文章编号：1674-9324（2019）38-0029-02

经过数十年的建设，我国医学教育事业取得了巨大的成就，培养了一大批医学人才，培育了大量医学研究成果，探索建立了符合我国国情的医学教育管理体制和运行机制，构建了较为连续统一的、多层次的医学教育体系。然而，随着社会和医学本身的发展，医学教育模式也受到了变革和创新的外在推力和内在需求的影响，尤其是我国进入了整体发展的新时期，如何创建充满活力和动力的医学教育模式，以满足社会对医学的需求，是当前的重大课题。在我国，临床实习是医学教育中极为重要的一项内容，长期以来是医学本科教育的必修环节，旨在巩固医学生临床专业知识、提升其应用及解决实际问题的能力。现阶段，这一培养环节依然受到医学院校和医院重视，但培养成效愈来愈不显著，经历临床实习的医学生不能达到预期培养目标，用人单位也不认为临床实习能培养出合格的医学生。尤其是当下住院医师规范化培训制度的推行，这一毕业后的教育体系和传统的毕业前临床实习之间的关系需进一步理清，做到各司其职、各有倚重、各有特色。因此，构建新的临床实习模式，适应当前医学人才培养模式变革，将对培养合格医生具有显著促进作用。

一、当前医学生临床实习模式和现状

1.当前临床实习设置。在我国大部分地区，临床实习一直沿袭以短程、通科、轮转为特点的培训模式，历时一年左右，覆盖内外妇儿各临床科室，各个专科少则两周，多也不超过六周，意在全面复习巩固医学理论知识，要求转化至临床实践。实习医院还会开展系列讲座、技能培训等进一步丰富实习内涵，巩固实习成效。

2.临床实习空间日趋缩小。尽管实习医院教学部门历来重视临床实习，并设有专门机构管理和组织临床实习，但由于目前的医疗现状、医患关系和岗位设置，医学生实习的临床空间受到限制，已不能达到实习的预期目标。

3.临床技能培训中心大量涌现。为弥补当下临床实习资源的不足，各大院校建立了现代化的临床技能综合培训中心，创设了尽可能贴近临床实际的高仿真患者和模拟环境，为医学生技能训练提供了良好的条件，这在一定程度上改善了临床实习条件。然而，先进的教学模型设备和标准化病人、计算机模拟病例、多站式在线考核体系及多站式考核试题库，不能完全替代真实世界中的临床医疗情景，不能实现真正意义上的“临床实习”，更无法体现人文关怀和沟通能力培养。

4.当代医学生的心境。当代医学生经历了漫长的医学理论学习，也经受了多元化的文化洗礼，一些思潮对其价值观也产生了影响，这些无疑带入了临床实习环节，严重影响实习质量和热情，或习惯于书本式学习，而不知临床处处是教学;或散漫于临床实习，而不知临床时时需积累;或沉迷于象牙塔外，而不知光阴需分分珍惜。如在临床实习环节出现教育脱节，将对其今后的职业生涯产生不利影响。

二、住院医师规范化培训对当前临床实习模式的影响

住院医师规范培训（以下简称住培）是医学生毕业后教育的重要组成部分，对于培训临床高层次医师、提高医疗质量极为重要。按颁布的《临床住院医师规范化培训试行办法》，培训分两个阶段：第一阶段，在二级学科范围内，轮转参加本学科各主要科室的临床医疗工作，进行全面系统的临床工作基本训练;第二阶段，逐步以三级学科为主进行专业训练，深入学习和掌握本专业的临床技能和理论知识，最后一年应安排一定时间担任总住院或从事相应的医院管理工作。整个过程以临床实践、专业必修课、公共必修课专业课为培训的主要内容，强调三基训练，先宽后专，循序渐进，加强临床实践，以理论联系实际为原则。这一培训制度对我国的医学人才教育、医学教育体系产生了深远影响，有利于培养适合我国社会主义卫生工作需要的医疗实用性人才和医学高级专家。由此可见，就教育功能而言，住培已承接了医学生从业前的临床实践能力培训功能，毕业前临床实习的主要功能已严重弱化，或仅仅充当从业前住培环节的“预科”，但就实习医院资源投入、医学生时间投入、医学生实习热情等方面，临床实习成效和成本严重失衡，临床实习的投入不能帶来预期效果。此外，就临床科室而言，住培已成为其临床教学的重要任务和职责，住培医生全面参与临床医疗工作，临床高年资医生成为住培医生的责任导师，这一师承关系在客观上也影响了医学生的临床实习空间，造成医学生在临床科室被边缘化，成为临床工作的旁观者，临床实习的初衷无法实现，医学生无法获取临床思维感知和实践能力培训，并由此形成恶性循环，导致实习热情受挫、实习质量低下。

三、优化临床实习模式，无缝对接住培教育

基于以上认识，如何创新临床实习模式，厘清临床实习和住培的关系，无缝对接住培教育，以更有效地完成医学本科教育，更科学地建立医学本科教育体系，这在新时期尤为重要。

1.推行“实习导师制”。实习导师已在部分院校推行，即在本科教育期间即选择临床优秀骨干医师作为其导师，临床导师全面负责医学生的临床实践等能力培养，提供临床实践平台，指导其开展适宜的临床研究工作。

2.推行“两阶段”临床实习。优化现行临床实习环节时限设置，第一阶段以二级学科轮转为主，不强调实习环节覆盖整个三级学科;第二阶段进入临床导师科室完成六个月左右的“师带徒”模式带教，以期能以专科主修为切入点，全面带动提升整体临床能力，融入临床医疗工作，为后续毕业后的医学教育打下良好基础。

3.增设临床实习科研环节。医学研究是临床医生的重要使命之一，是使其走向成熟、迈入高层次阶段的必备环节之一。医学研究并非一定是高、精、尖，并非一定是“细胞”、“分子”、“小鼠”，任何提炼于临床、反哺于临床的研究成果都是极为重要的。现行的医学研究生教育模式是培养医学生科研素养的主要途径。然而，从本科教育直接过渡至研究生教育，从未有过科研元素的医学生能否胜任研究生教育？能否在思维上成功转化成研究者思维？事实表明，研究生论文质量参差不齐，研究生教育未能培养出大量具备研究者素养的研究生。因此，在临床实习环节纳入科研环节，早期阅读医学文献、早期接触临床研究、早期撰写科学论文、早期融入优秀研究团队，无疑可在医学教育的早期实现科研思维元素注入，弥补本科教育阶段教学的不足。

四、臨床实习模式优化中需注意的几个问题

1.导师遴选的重要性。临床导师的遴选对于新型临床实习模式的建立和运行至关重要，遴选的临床导师应医疗技术过硬、科研能力优秀、医德医风端正，具有一定的人格魅力，能引领医学生在临床能力、科研素养、职业追求、人际情操各方面良性发展。

2.正确引导其及早接触临床。早期临床体验固然有好的一面，但也需审慎对待。医学生在初期缺乏人生体验，医疗环境、医患关系的负面效应不可避免地会传递至医学生，进而影响其职业追求和医学热情，此时应有正能量的引导，塑造其正确、积极的价值观和职业观。

3.重思维，重整体。住培和专培专注于专科技能的培训，临床实习则应以通识性培训为主，注重临床整体思维的培养和塑造，不拘泥于某一专科，即使在临床专科导师带教阶段，临床导师也应以发散型思维、拓展式教学为主，为其后续教育提供思维准备。

综上所述，在医学教育新时期，传统的临床实习已无法满足医学生的临床技能培训需求，也无法承担从业前临床实践培训功能。创新构建一个适合新时期发展需求的临床实习模式，而不是简单机械地通科轮转，使医学生在住培前、研究生教育前能接受到适宜的“预科”培训，这将对其后续住培教育和研究生教育起到积极的推动作用。

参考文献：

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Thoughts on Clinical Practice Mode of Medical Students in the New Era

CHEN Cheng

（The First Affiliated Hospital of Soochow University，Suzhou，Jiangsu 215006，China）

Abstract：Under the background of the expansion of medical education and the transformation of medical training mode，traditional clinical practice has been unable to meet the clinical skills training needs of medical students，and can not afford the pre-employment clinical practice training function.Therefore，it is necessary to construct a clinical practice model suitable for the development needs of the new period，so that it can be integrated into the new medical education system and give full play to its function of connecting medical theory study and post-graduate education.

Key words：medical students;internship;mode