试论中国的医院与医生间的经济关系

张鹰

摘 要：运用德鲁克的“事业理论”，剖析我国计划经济时代形成的医院与医生间的经济关系——编制，已经无法满足时代前进的要求，指出这种关系必将随着改革的深入和社会的发展而被新的关系所取代。

关键词：中国;医院;医生;经济关系

中图分类号：R197.3        文献标志码：A      文章编号：1673-291X（2019）24-0195-02

1954年，美国人德鲁克提出了他的“事业理论”（The Theory of the Business）。有三个组成部分[1]：一是有关组织外部环境的假设，即企事业单位需要对其所处的社会环境，以及面对市场和客户、自身和竞争对手所拥有的技术有一个清楚的判断;二是有关组织特殊使命的假设，即企事业单位之所以创立的原因——奋斗目标和肩负的任务;三是为完成历史使命所必需的核心竞争力假设。外部环境的假设决定了组织的利润或任务的来源，而使命的假设则决定了哪些结果在组织眼中是有意义的。换句话说，即从总体上讲，他们认为自己应该为经济和社会做出什么样的贡献。最后，核心竞争力的假设说明组织为了完成历史赋予的任务或保持自己的领导地位所必须具备的特长。

有效的事业理论应该具备以下四个特征[1]：一是环境、使命和核心竞争力的假设都必须是符合现实的。例如，在20世纪20年代，当身无分文的曼彻斯特年轻人西蒙·马克和他的三位亲友决心将一家乏味的小零售店发展为不同社会阶层交流的中介时，正逢第一次世界大战爆发，当时已经极大地动摇了英国的阶级秩序。二是三个方面的假设必须相互协调。在通用汽车公司几十年长盛不衰的岁月里，这一条起了至关重要的作用。例如当时通用汽车公司关于市场的假设与它的最优化生产流程就协调得非常好。三是事业理论必须为整个组织内的成员所知晓和理解。这一要求在组织的创建阶段比较容易实现。此后，随着组织日渐成功，它越来越倾向于将自己的理论视为当然，而对这一理论本身的反思却越来越少。考虑问题只以是否有利于自身利益出发，而不再以是非为依据。这个组织开始停止思考，停止向自己提出问题。它只记得现在要做什么，而彻底忘记组织成立之初的社会基础。四是事业理论必须不断经受检验。它不是刻在石板上供人顶礼膜拜的，它只是一个假说，是一个试图解释持续变化的事物——社会、市场、顾客和技术——的假说。因此，任何一个事业理论必须具有自我革新的能力。

事业理论表明，世界上的任何事业或是理论本身都不可能万古长存，牛顿定律不能，IBM不能，微软公司也要由盛至衰。毕竟，至少当目标实现后，这样的组织也将不再具有存在的意义，而新目标的确立必将诞生新的组织形式。那么，中国现有的医院与医生间的经济关系也是如此。

目前中国主流的医院与医生之间的关系是计划经济时代的产物，是一种类似于终身制的长期雇佣关系。医学毕业生大概在2000年以前通過政府的统一分配，2000年以后通过用人单位的双向选择进入医院，而一旦进入医院，其“身份”也随之固定下来，即所谓的事业单位编制人员，其岗位和人员都会在政府有关部门备案，医院没有权力解除这种劳动关系。这种情况在近十多年来有所改变，医院近些年来招收的医生不再都是有编制的人员，而代之以签订短中期劳动合同，医院可以根据雇佣医生的表现决定是否继续录用。但这仍与发达国家的主流做法有所不同，因为医生只能与一所公立医院或社区卫生服务中心签订合同。目前，中国国内有声音称，未来医生要实现“自由执业”。这些发生在中国的变化其实已经预示着，目前中国主流的医院与医生间的关系是过时的。根据德鲁克的事业理论，我们可以对上述关系的这种变化做以下分析。

一、使命

上述这种医院与医生关系的形成实测是在当时，为了配合政府、有效完成其交予的工作任务而做出的选择——这是这种关系的使命。在计划经济时期，不用说是医院，就算是企业都是政府主办、主管，而被定义为福利事业（现在是公益性的福利事业）的医疗系统更是政府义不容辞的责任——救死扶伤、满足人民日益增长的医疗服务需要。在这样的价值取向下，根据责权对等原则，政府势必要对医院进行全面管理，以便高效地完成政府的工作目标。然而，相对于全国的医生人数，政府卫生部门的工作人员毕竟有限，因此只有通过逐级的行政化管理，才能有效统一医生的行为。于是，政府管理医院、医院管理医生的行政管理模式就此形成。

而当中国进入了市场经济时期，整个社会环境发生了巨大变化，医疗卫生领域供需双方空前活跃，面对变化如此快速的市场，政府以一己之力保障人民健康的做法已有些力不从心。例如，早在20世纪90年代开始，我国的慢性非传染性疾病患病率就开始快速上升，目前已成全面爆发之势[2]。政府财力已完全无法应对快速增长的卫生费用，于是城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险开始陆续形成，以缓解政府财政压力。同时，不断深化的经济体制改革使得医疗领域的外部环境发生巨大变化，各行各业职工的收入水平的提高直接要求政府改善医务人员的待遇。于是，国家政策开始变化，财政不再对医院的经济运行予以投入，医院的运行成本通过市场进行补偿，即医院的主要收入变为依靠市场，而不再是政府财政。尽管医疗机构的性质、产权、人事权等关键领域未有重大改变，但在经济利益的驱动下，医院和医生的行医行为开始暗暗出现变化。相应地，在原有目标下形成的上述医院与医生的关系也开始松动。

二、社会环境

中国政府采用上述管理办法有其当时的社会背景。主要有三点：一是当时人口是基本固定的，基本不流动（地理上的不流动、工作上的不流动）。这极大地方便了行政化管理的执行[3]。二是当时的社会差距小、自然环境也不是问题，这使得人群的疾病谱比较简单，医疗卫生工作重点还是防治传染病，而慢性病较为少见[4]。这使得行政化管理不仅可以有能力完成当时的工作目标，而且尤其是在传染病防治领域，还取得了公认的成绩。三是当时中国的经济水平薄弱，各类资源匮乏，为了使人民较为公平地获得医疗资源，政府加强了行政管制，各行各业的学校毕业生原则上都要服从政府的工作分配[5]。

然而，随着改革开放，在市场经济给中国带来了活力和经济快速腾飞的同时，也带来了诸多社会问题，如社会差距越来越大、自然环境逐步恶化等。最终带来了疾病谱的改变，慢性病、恶性疾病迅速增加，已成为中国人民健康的最大的威胁[4]。与传染病和普通的疾病不同，这类疾病的致死致残率高、个体化治疗需求特点突出[6]，因此导致人民的医疗服务需求既复杂又十分迫切。这种政府—医院—医生的行政化管理模式已经无法适应快速变化的市场。因为行政化管理的一个天然缺陷就是“反应速度慢”，从而造成政府主导的医疗工作与市场的脱节。“医生是为医院工作”与“医生是为患者工”，这两点看似没有太大区别，实则不然。将医生与医院绑定，再将医院与行政部门绑定，结果会使得医生不能全身心地服务于疾患。他们需要为医院创造效益、需要评职称、需要晋升、需要完成领导交待的各类非临床任务，他们更需要防范各类工作（临床的、非临床的）中的风险等等，所有这些都会潜移默化地扭曲医生的行医行为。因此，如何使医生能够全身心地投入临床工作？这就需要对包括医院与医生之间的关系在内的各类相关制度进行改革。

三、市场

计划经济时代，政府包分配，更重要的是，一旦到了单位，人员的流动性就几乎为零，但这正是实施行政管理的必要条件，也是形成上述醫院与医生关系的一个基础。

随着外部市场（指非医疗市场）的开放，政府选择逐步各种选择权逐步放给市场，比如不再包学生的工作分配，找工作由供需双方自行决定。同时，经济杠杆撬动了医院的积极性和主动性，医院的职能忽然变得丰富了起来，产生了多种多样的用人需求，进而影响到医疗单位的人事管理权限的变革，传统的行政用人、管人方式已经不能满足医院的用人需要。因此，上述医院与医生的关系已经不再适应医疗劳务市场的新变化[7]。

四、消费者

这里的消费者实际上指的是医疗劳务市场上的找工作的医生。在计划经济时代，其实是政府来决定医学毕业生必须接受这样的工作关系安排，求职者很少有自己的选择权。

实行市场经济后，求职者有了自己的选择权，可以根据自己的偏好来选择工作关系类型。不过从目前来看，这种传统的医院与医生的工作关系还是颇受欢迎。其原因在于，相比于其他工作关系类型，这种传统的工作关系附带有极具吸引力的福利模式，如解决城市户口、工作稳定、解决住房问题等等。因此，通常是医院认为非常优秀的人才能获得这样的待遇，但这显然已成为劳动力市场上的稀缺资源，已无法满足医院的多种多样的用人需求，于是越来越多的医学院校毕业生自愿或不自愿的。因此，从实用的角度看，这种计划经济时代形成的医院与医生的关系已经过时了。

综上，随着中国改革开放的不断深入，计划经济时代形成的医院与医生间的经济关系，其历史赋予的使命已然终结。社会环境的巨大变化、社会主义市场机制的逐步确立以及医院和医生激励机制的改革，都揭示了这种过时的关系终将成为历史。

参考文献：

[1]  杜绍基.德鲁克的“事业理论”[EB/OL].360个人图书馆，2018-11-26.

[2]  国家心血管病中心.中国心血管病报告2017：中国心血管疾病的医疗费用[M].北京：中国大百科全书出版社，2005-2017.

[3]  计划经济时代的户籍制度[EB/OL].百度文库duwenku，2014-12-11.

[4]  申珂，郭娜娜，邓健，等.中国近40年慢性疾病谱变化情况[J].山西医药杂志，2017，（8）：903-905.

[5]  毕业生分配[EB/OL].百度百科，2014-12-11.

[6]  湖北疾控健康教育.这个“慢性病”的致死率、致残率都很高，发现它一定不能慢！[EB/OL].搜狐网，2018-11-21.

[7]  陈丽，马晓静，黄元韬，等.制度变迁视角下的公立医院编制制度改革的历史演进[J].中国医院管理，2016，（12）：1-3.