QRS波增宽的缺血性心肌病患者PCI术后QRS波时限及心功能变化的随访研究

冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)患者因长期心肌缺血导致局限性或弥漫性心肌纤维化、心功能受损，称为缺血性心肌病，若累及传导系统则可引起室内传导阻滞。室内传导阻滞是指室上性激动在心室内(His束分叉以下)的传导异常, 心电图QRS波群形态和(或)时限改变。室内传导阻滞多见于收缩性心功能不全患者，QRS波时限(QRSd)与收缩性心功能不全患者的预后密切相关，并且影响这部分患者治疗方案的选择[1-3]。缺血性心肌病合并室内传导阻滞的患者行经皮冠状动脉介入术(PCI)后临床获益的相关研究较少。本研究观察QRS波增宽的缺血性心肌病患者PCI术后QRSd和心功能的变化。

1 对象与方法

1.1 研究对象

入选2017年1月1日至12月31日在南京市第一医院心内科住院治疗的缺血性心肌病患者，入选标准：(1)经冠状动脉造影明确诊断为冠心病，且接受PCI治疗；(2)收缩性心功能不全, 左室射血分数(LVEF)<50%；(3)入院时12导联心电图示QRS波增宽(QRSd≥120 ms)。同时满足上述3条标准的患者共63例纳入本研究。排除标准：急性心肌梗死(40 d内)，合并慢性阻塞性肺疾病、肝肾功能不全、血液病等疾病，预计生命期不超过1年，不能配合随访和不愿参与试验者。

1.2 方法

记录连续入选患者的性别、年龄、高血压病史、糖尿病史、PCI史等基线资料。入院当日应用GE Vivi 7超声心动仪行超声心动图检查，测定LVEF，行心电图检查测定QRSd。依据QRS波形态，将患者分为完全性左束支传导阻滞(CLBBB，n=20)、完全性右束支传导阻滞(CRBBB，n=24)及非特异性室内传导阻滞(IVCD，n=19)3个亚组。抽取静脉血检测血浆N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平。按照美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级标准进行心功能分级。

根据2016年中国PCI指南行冠状动脉造影，必要时行PCI，支架种类、支架数目及腔内影像学指导由术者决定。术后随访1年，评估术后1年时QRSd、LVEF、血浆NT-proBNP及NYHA心功能分级，记录患者随访期间心力衰竭(心衰)再住院次数。

入院基线及随访期间的超声心动图由同一名医生完成。采用盲法控制，心超科、心电图室和检验科医生均不知晓本研究流程及患者入组情况。

1.3 统计学分析

数据使用SPSS 19.0统计软件包分析处理，呈正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用配对t检验，偏正态分布的计量资料以中位数(四分位间距)表示，组间比较使用Wilcoxon检验。计数资料用频率计数和百分率表示，再住院率组间比较使用Fisher精确概率法，组间比较使用Bonferroni校正。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基线资料

本研究共入选63例患者，基本情况见表1。

表1 入选患者基线资料

2.2 PCI术后患者LVEF、NT-proBNP及心功能分级显著改善

PCI术后1年患者LVEF、NT-proBNP及心功能分级显著改善，见表2。

表2 患者PCI前后心功能指标变化

2.3 各亚组患者PCI前后QRSd比较

IVCD亚组患者PCI术后QRSd明显缩短，而CLBBB及CRBBB亚组的患者手术前后QRSd无明显差异，见表3。

表3 各亚组PCI术前后QRSd改变/ms

2.4 各亚组PCI前后LVEF、NT-proBNP、心功能分级比较及各亚组术后心衰再住院率比较

IVCD亚组患者术后LVEF、NT-proBNP、心功能分级明显改善，而CLBBB及CRBBB亚组患者PCI术后上述指标无明显改变，见表4。PCI术后心衰再住院率IVCD亚组(1/19，5.3%)较CLBBB组(6/20，30.0%)和CRBBB组(5/24, 20.8%)显著降低，P<0.01。

表4 各亚组PCI术前后LVEF、NT-proBNP及心功能分级比较

3 讨论

30%～40%的终末期心衰患者QRSd≥130 ms[4]。QRSd延长多由心室结构和功能异常导致，往往伴有冠心病、糖尿病、高血压等心衰危险因素。QRSd进行性延长会加重左右心室不同步收缩，心功能进一步减退，引起终末期心功能不全[5]。此外，QRSd 延长增加了跨室壁复极离散度，促进快速性室性心律失常的发生，包括室性心动过速、心室颤动等，增加了心脏猝死风险[6]。研究表明，QRSd延长是心功能不全患者心源性死亡和全因死亡的独立危险因素。

缺血性心肌病患者行血运重建的获益主要在于恢复顿抑心肌和冬眠心肌血供，使其恢复收缩功能，增强心脏泵血，改善预后。既往研究发现，在急性心肌梗死后存活的患者中，QRSd延长与心源性死亡率增加相关，而以PCI为主的血运重建治疗能降低QRSd延长的发生率[7]。与药物治疗相比，对于LVEF<35%的心衰患者行早期血运重建明显降低了3年的死亡风险[8]。开通冠状动脉慢性闭塞病变可以改善心功能不全患者的心脏泵血功能[9]，缩短室内传导阻滞患者的 QRSd[10]。然而，对于 QRS波增宽的缺血性心肌病患者，PCI 对 QRSd和心功能的影响尚不明确。

本研究发现QRS波增宽的缺血性心肌病患者PCI术后1年LVEF、NT-proBNP及心功能分级显著改善，但是获益主要来自术后QRSd缩短的IVCD亚组，而术后QRSd未缩短的CLBBB和CRBBB亚组心功能指标均无明显改善。既往研究表明，不论采取何种再血管化治疗方法，QRSd异常延长均能预测急性心肌梗死后30 d及更长随访期的死亡风险增加[11-12]。在慢性缺血性心肌病中，QRSd延长是总体死亡的风险因素。Zimetbaum等[13]分析了慢性缺血性心肌病患者的各种心电图异常表现(包括IVCD、LBBB、RBBB、左室肥厚、左房肥厚)与总死亡率之间的关系，结果显示只有IVCD和LBBB与总死亡率增加相关。本研究也表明在QRS波增宽的缺血性心肌病患者中，PCI术后QRSd缩短的IVCD亚组心功能明显改善，这一结果提示PCI术后QRSd缩短可作为术后心功能改善的预测指标之一。对于 QRSd未缩短的CLBBB和CRBBB亚组患者，后续可根据病情需要进行心脏再同步化等治疗，以改善心功能及远期预后。本研究为QRS波增宽的缺血性心肌病患者血运重建治疗策略的选择提供了新的依据。

本研究的缺陷是样本量较小，后续将通过多中心、大样本量研究进一步评估PCI对QRS波增宽的缺血性心肌病患者QRSd和心功能的影响。