社区老年糖尿病患者实施延续性护理的价值分析

广州市越秀区黄花岗街社区卫生服务中心（510095）江燕茹 张毅钦 左兰英 曾金楼

1 材料和方法

1.1 一般材料 将2016年9月～2018年8月社区老年糖尿病患者127例，按随机数字表法分为参照组和研究组。入选标准：符合《世界卫生组织糖尿病诊断标准》相关诊断标准；无严重糖尿病并发症；生活能自理且无认知功能障碍；对本研究知情同意。参照组63例，男29例，女34例；年龄62～79岁，平均年龄（70.25±5.12）岁；1型糖尿病12例，2型糖尿病51例。研究组64例，男31例，女33例；年龄64～80岁，平均年龄（70.61±4.98）岁；1型糖尿病10例，2型糖尿病54例。两组一般资料相比均没有明显差异（均P＞0.05），有可比性。

1.2 方法 参照组给予社区常规护理：由社区卫生服务中心每月开展一次针对老年糖尿病患者的健康教育讲座，为患者讲解疾病基础知识，给予用药、饮食及运动指导，提供各种病情咨询服务；社区医务人员根据患者需要定期进行随访，给患者免费监测微量血糖，跟踪患者的健康状况。

研究组在上述基础上给予延续性护理：①由全科医生、糖尿病专科教育护士、社区护士组成延续性护理管理团队，根据患者具体情况制定个体化护理方案，与患者及其家属充分沟通商量后签订协议，建立稳定的服务关系。②全面评估患者病情情况，收集患者信息建立护理档案，每天约2～4例患者到社区卫生服务中心进行一对一评估和指导，详细记录患者的基本信息、饮食习惯、用药情况等，找出患者存在的健康问题并进行一一指导，及时调整个体化护理方案内容。③对团队成员定期进行糖尿病专业知识培训，加强其专业技能；每周1次开展糖尿病自我管理课程，通过知识系统讲解、同伴教育、实物模拟教学等方式让患者掌握自我管理方法。④建立社区糖尿病微信群，让家属也参与到患者的管理中去，方便患者、家属及医护人员之间的沟通，及时反馈实施过程中出现的问题；护理小组定期、定时在群里发放疾病相关知识、日常注意事项等内容，鼓励患者之间进行经验分享。⑤社区护士每周对患者进行一次电话随访，每月进行一次家访，了解患者近期饮食、运动等情况，给予个性化指导和帮助，并提醒其按时复诊。

1.3 评价指标 记录患者干预前、干预3个月后的空腹血糖（FPG）、餐后2小时血糖（2HPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）和总胆固醇（TC）水平，以及干预3个月内低血糖事件发生率。采用糖尿病自我管理行为量表对患者的自我管理能力进行评分，包括血糖监测、饮食控制、遵医服药、处理高低血糖、足部护理和规律锻炼六个维度共26个条目，总分130分，分数越高则自我管理能力越好。

1.4 统计学方法 数据用SPSS22.0处理，FPG水平等计量资料以（±s）表示，应用t检验；低血糖发生率等计数资料以%表示，两组比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后血糖和血脂指标比较 干预前两组FPG、2HPG、HbAlc和TC水平相比均无明显差异（均P＞0.05）；干预后，两组FPG、2HPG、HbAlc和TC水平均有所降低，且研究组的降低程度大于参照组（均P＜0.05）。见附表1。

附表1 两组干预前后血糖和血脂指标比较(±s）

附表1 两组干预前后血糖和血脂指标比较(±s）

注：与本组干预前比较，aP＜0.05。

组别 例数FPG(mmol/L) 2HPG(mmol/L) HbAlc（%） TC(mmol/L)干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后研究组 64 9.52±2.27 6.38±0.96a12.48±3.218.62±1.17a8.15±0.94 6.49±0.63a5.42±0.963.79±0.69a参照组 63 9.16±2.15 7.82±1.25a12.02±3.099.84±2.10a8.01±0.89 7.35±0.81a5.26±0.854.65±0.71a t 0.917 7.288 0.823 4.053 0.862 6.685 0.994 6.923 P 0.361 0.000 0.412 0.000 0.391 0.000 0.322 0.000

2.2 两组干预后自我管理能力和低血糖发生率比较 干预后研究组自我管理能力评分明显高于参照组，且低血糖发生率明显低于参照组（均P＜0.05）。见附表2。

附表2 两组干预后自我管理能力和低血糖发生率比较（±s）

附表2 两组干预后自我管理能力和低血糖发生率比较（±s）

组别 例数 自我管理能力（分） 低血糖发生率[n(%)]研究组 64 100.14±7.26 2（3.13）参照组 63 87.83±10.45 10（15.87）χ2/t 7.720 6.030 P 0.000 0.014

3 讨论

糖尿病病因复杂，临床上无法彻底治愈，患者需长期服药并坚持合理饮食、适量锻炼等健康的生活方式[1]。老年糖尿病患者具有自我管理能力低、并发症多且容易发生低血糖事件等特点，需要更多的个体化看护和健康指导。因此，由专业人员提供以社区为中心的健康指导服务对控制该类患者的病情有重要作用。延续性护理是住院护理的延伸，强调患者从医院回到社区及家庭后仍能得到持续的护理服务，可确保疾病管理的延续性，有利于患者康复[2]。

本研究将研究组予以延续性护理，结果发现：干预3个月后，研究组的FPG、2HPG、HbAlc和TC水平、低血糖发生率均低于参照组，自我管理能力评分高于参照组。可见该干预方式可有效改善社区老年糖尿病的血糖和血脂水平、提高其自我管理能力并减少低血糖事件的发生。在社区常规护理的基础上，延续性护理首先通过成立延续性护理管理团队，全面评估患者病情、收集患者信息建立护理档案，根据评估结果制定有针对性的干预方案和目标，并与患者签订协议以建立稳定的服务关系，这能保证患者出院后还能得到持续的医疗护理服务，更能满足患者的病情需要，有利于提高患者对医护人员的信任度，促使患者配合整个管理方案的进行并确保其行之有效，使患者可以得到全面、协调、合作及延续性的管理方案；其次通过定期开展糖尿病自我管理课程、建立社区糖尿病微信群、定期随访家访等方式提高患者对疾病相关知识的认知，充分调动患者的积极性，使患者由原来的被动变成主动参与到疾病治疗与管理中，全面提高其自我管理能力，同时医护人员可以随时了解患者病情情况，及时解答、纠正患者出现的问题，确保患者能得到持续性健康咨询和服务，养成科学健康的生活方式，进而可以有效控制其血糖和血脂水平、减少低血糖事件的发生[3][4]。

综上所述，社区老年糖尿病患者实施延续性护理能有效改善其血糖和血脂水平、提高患者自我管理能力、减少低血糖事件发生率，应用效果显著。