云南省医疗机构DRGs-PPS支付改革试点效果分析*

——李雅琳 熊 蔓 陆 烨 高华斌

2017年6月，国务院办公厅下发55号文件《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，提出为提升医疗服务质量和更好地保障医患双方的利益，加强医保基金预算管理，各地要全面推行按疾病诊断相关分组为主的多元复合型医保支付方式，降低按项目付费的比例[1]。云南省在2012年就将用DRGs指标作为等级医院评审的依据，并将之作为一种管理工具来考核医院绩效，促进医院精细化管理。2017年9月，云南选取省内5家三级医疗机构与1家二级医疗机构开展DRGs-PPS注1支付试点，范围限定在省级职工医疗保险患者，2018年1月试点方案推广到了30家定点医疗机构。本文通过研究云南DRGs—PPS支付改革特点，总结改革成效及存在的问题，为医疗保险支付方式的改革提供参考。

表1医院结余情况与总费用、DRGs支付额回归分析

变量名称回归系数(B)标准回归系数(b)tPVIF(常量)477.542.920.00DRGs支付额0.951.0547.750.001.42总费用-0.88-1.02-46.070.001.42

注：因变量: 医院结余。

表2DRGs支付额与权重、DRGs支付费率、人均自付费用回归分析

变量名称回归系数(B)标准回归系数(b)tPVIF(常量)-5570.27-9.810.00权重8073.210.9133.320.001.14DRGs支付费率0.670.2810.510.0001.07人均自付费用-0.92-0.16-5.790.0001.10

注：因变量: DRGs支付额。

表3总费用与人均自付费用、住院日、DRGs支付费率回归分析

变量名称回归系数(B)标准回归系数(b)tPVIF(常量)-9186.01-5.140.000人均自付费用2.890.476.230.0001.10住院日520.570.314.100.0001.13DRGs支付费率1.080.435.900.0001.07

注：因变量:总费用。

注1疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups, DRGs)是以“疾病和有关健康问题的国际统计分类”标准为基础，根据疾病诊断、年龄、性别、住院天数、并发症、诊疗方法、转归等因素进行管理的分类编码标准体系。以DRGs为基础，对同一诊断组的每个疾病均按固定偿付额支付费用的支付模式即为医疗保险预付费制度(Prospective Payment System, PPS)。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

从云南省DRGs支付网络管理平台中调取6家试点医疗机构2017年9月-12月16 257份数据。

1.2 分析方法

选择按DRGs支付且收治患者最多的前10个病组，共计60组，用Excel计算每一个病组的平均情况，用SPSS 20.0统计软件对变量进行相关因素分析，通过访谈的方法进一步核实改革特点、成效及问题。

2 结果

2.1 医院结余与总费用负相关，与DRGs支付额正相关

医院结余指医院提供医疗服务的实际医疗费用与获得的医保支付和患者自付的差额。总费用指各病例的实际住院总费用，DRGs支付额指医疗保险机构按DRGs支付办法对各病例的支付金额。对医院结余与总费用，按DRGs支付费用做多元线性回归分析后得到R方为0.98，Durbin-Watson值为1.13，VIF值小于5，P值小于0.05，具有统计学意义，见表1。

从表1的Beta值可以看到，医院结余额≈0.95×DRGs支付额-0.88×总费用+477.54，即医院的结余情况与DRGs支付额成正相关，与治疗所花费的总费用负相关。

2.2 DRGs支付额与权重、DRGs支付费率正相关，与人均自付费用负相关

权重(Relative Weight)能反映病例组合资源消耗的程度。权重值越高，表明该病例组合所消耗医院资源程度越高[2]。DRGs支付费率为医疗保险机构根据医院所在区域和相应等级确立，即同一区域相同等级医院费率相同。人均自付费用指报销后需自付费用部分。对DRGs支付额、权重、DRGs支付费率、人均自付费用做多元线性回归分析后得到R方为0.96，Durbin-Watson值为1.68，VIF值小于5，P值小于0.05，具有统计学意义，见表2。

表2数据分析显示，DRGs支付金额≈8073.21×权重+0.67×DRGs支付费率-0.92×人均自付费用-5570.27。因此，医院通过收治权重高的患者，减少患者个人自付医疗费用，有利于医疗机构增加结余，实现医患双方共赢。

2.3 总费用与人均自付费用、住院日、DRGs支付费率正相关

对总费用与人均自付费用、住院日、DRGs支付费率做多元线性回归分析后得到R方为0.7，Durbin-Watson值为1.47，VIF值小于5，P值小于0.05，具有统计学意义，见表3。

表3数据显示，总费用≈2.89×人均自付费用+520.57×住院日+1.08×DRGs支付费率-9 186.01。可见住院日对总费用影响较大，医疗机构若能缩短住院日，就可有效降低患者的医疗费用，减少人均自付费用，间接影响DRGs支付费率。这也说明DRGs支付有可能引导医院缩短住院日，但需制定严格的出院标准，如考核患者出院“治愈”率、“好转”率，避免科室为片面达成住院日指标而减少提供必须的医疗服务或降低服务质量。

表4试点医疗机构次均费用比较

试点医疗机构2016年次均费用(元)2017年次均费用(元)差额(元)增减率(%)A13840.515609.491768.9912.78B10749.2810994.49245.212.28C14951.3815256.34304.962.04D12958.8912892.70-66.19-0.51E12799.7612163.88-635.88-4.97F5843.095492.32-350.77-6.00

注：数据来源于云南省DRGs绩效网络管理平台。

图1 6家医疗机构使用DRGs付费前后变化

表5试点医疗机构住院日比较(单位：天)

试点医疗机构1月-8月9月-12月差值A10.2010.600.40B10.2010.300.10C9.809.800.00D9.709.50-0.20E9.409.10-0.30F8.208.00-0.20

注：数据来源于云南省DRGs绩效网络管理平台。

表6某三甲医院DRGs支付实施前后医院KPI指标对比

年份出院人数(人)CMI值住院日(天)总费用(元)药费(元)低风险死亡率(%)组数(组)时间指数费用指数三四级手术(台)权重大于2的病例数(例)2017年98131.057.628060.833052.570.004520.991.257864802018年110911.187.627726.832350.450.004710.971.11916772增减比例(%)13.0213.210.00-4.14-23.000.004.20-2.0-11.216.5460.83

注：数据来源于“云南省医疗保险基金平衡与支付机制研究结题会暨医疗保险控费研讨会”会议资料。

3 云南DRGs-PPS支付试点效果

3.1 DRGs结算率较高

DRGs结算率=按DRGs结算例数/DRGs入组例数×100%，DRGs结算率越高，说明该医疗机构按DRGs付费所占比率越高。截止2017年底，6家试点医疗机构结算率均保持在91%左右，总体差异不大，说明DRGs结算率均保持在较高水平。

3.2 次均医疗费用降低

如前所述，DRGs-PPS支付使医院结余与实际医疗费用总额呈现负相关，因此这一支付方式可引导医院主动控制医疗费用增长速度。对比2016年与2017年两年中6家试点医疗机构次均医疗费用变化情况，我们可以发现，除A医疗机构费用增长幅度较大外，其余5家医疗机构次均费用均取得较好的控制效果，尤其D、E与F医疗机构次均费用控制较为理想，见表4。

3.3 人均自付费用降低

《健康中国“2030”规划纲要》指出，个人卫生支出占卫生总费用的比重，要从2015年的29.3%，降到2020年的28%左右，2030年再降至25%左右[3]。所以，合理控制个人卫生支出非常关键。试点的6家医院在按DRGs付费的9月-12月中，人均自付费用明显然较未实施DRGs付费的1月-8月低。F医疗机构人均自付费用减少367.22元，降幅高达36%，费用控制效果显著。其余5家医疗机构人均自付费用平均降低132.35元，平均降幅7.16%，A、C与E医疗机构降幅较明显，B与D医疗机构费用有所减少但降幅较小。6家医疗机构总体人均自付费用控制较好，见图1。

3.4 住院日略微下降

医院缩短住院日有助于提高资源利用率。如前所述，住院日与次均医疗费用和人均自付费用正相关。比较试点医疗机构试点平均住院日发现，只有D、E和F医疗机构平均住院日略微下降，C医疗机构持平，A与B医疗机构平均住院日还略有升高。可见，保障医疗质量的同时缩短住院日并非易事，DRGs支付对住院日的影响还需要更长的时间观察，见表5。

3.5 有助于促进分级诊疗

病例组合系数CMI(Case Mix Index)，反映收治病例的总体特征，CMI值与收治病例的类型密切相关。收治病例技术难度大且资源消耗多(权重值高)的病例比例高，CMI值就越高；相反，CMI值就降低[4]。

表6反映了某三甲医院DRGs支付实施前后医院KPI(Key Performance Indicator)指标的变化，从中我们可以看出，该院实施DRGs支付后，2018年较2017年收治病例的CMI值和权重大于2的病例数都有明显提升，开展三四级手术的数量增多，虽时间指数降幅不大，但治疗的次均总费用、药费均有所减少，费用指数降幅较大。由此可见，DRGs支付可引导三级医院提升治疗水平，增加急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，这符合我国分级诊疗方案中对三级医院的职能定位要求。

4 讨论

4.1 云南省DRGs-PPS支付办法

4.1.1 病例分组及计算权重 2015年1月-2017年3月，上报云南省DRGs绩效管理网络平台的病案首页数据10 232万条，删除异常数据后，参与权重计算的病例数为1 0146 817条。基于分组方案，剔除病例数少于30例的分组，共计有724个DRGs分组纳入云南省支付平台注2。

注2数据来源：《云南省医疗保险基金管理中心关于公布省本级DRGs支付试点相关指标及结算办法的通知》云南省医疗保险基金管理中心文件。

为避免支付总额超过医保总额，设置调节系数：系数=医保预算总额/(DRGs支付总额+按项目支付总额)。

DRGs结算公式：DRGs结算金额=(病组权重×对应费率-自付金额)×补偿比。

4.1.2 费用结算与支付 参保患者的住院待遇按照既定政策结算，不因费用结算方式的改变而受影响。参与试点的医院住院费用的结算方式调整为优先按病种付费，其余费用纳入总额控制下的DRGs付费。为提高医疗机构的服务能力，鼓励医疗机构治疗能力范围内的疑难危重患者，新技术新项目等特殊病例按项目付费[5]。

4.2 云南省DRGs-PPS支付特色

4.2.1 坚持总额预算 首先，相同级别医院实行相同费率，做到同病同价，即30家医院制定了3个费率，体现公平性。其次，试点医院共同使用一个总额，使用一个调节系数，在竞争的同时,保证基金的支付可控,不至于因为支付方式的改变而出现赤字和不合理上涨的风险。在总控的基础上坚持超支分担、结余奖励的原则，提高医院控制费用、合理施治的积极性。

4.2.2 配合按项目付费 首先，新技术、新项目通过申报，按项目付费，鼓励医疗机构为患者提供优质的医疗服务。其次，对病例数少于30例的病组以及入组正确，患者实际费用大于或等于标准两倍及小于或等于标准0.3倍的病例，按项目付费，保障患者合理的诊疗服务。

4.2.3 实行“按月拨付，按月结算，年末清算”的方式 即根据各定点医疗机构实际发生费用进行拨付，按照DRGs付费每月结算。定点医疗机构年度内出现骗取医疗保险基金行为的，结余不奖。对定点医疗机构进行年度考核，并依据考核得分确定清算费用。

4.3 改革中存在的问题及建议

DRGs-PPS支付有利于引导医院主动降低次均医疗费用、患者个人自付费用，提高诊疗水平。改革虽取得了一定成效，但仍有部分问题有待讨论和改进：

4.3.1 部门间配合力度欠缺，需加强交流 DRGs从设计、发展到应用是多部门协同配合的过程，笔者在调研时了解到在部分医疗机构中，质控部门、医保办与病案科室工作脱节，配合不到位，这不利于DRGs的开展。此外，部分医保机构及医疗机构信息化水平低，上报数据时仍存在低质量问题，影响DRGs的推进。因此，行政科室与临床科室应加强交流，深化临床科室医师对DRGs的认识，制定考核指标激励医生主动增强费用控制意识，激发医护人员开展DRGs支付的积极性。应加强质控、医保与病案及对相关机构人员的信息化培训，保证基础数据质量，严控“UP-Coding”注3不良操作行为。

注3“UP-Coding”：指人为提高诊断操作编码，将病例分入权重较高组以获取利益的行为。

4.3.2 病案首页书写质量需进一步提升 DRGs 的核心思想是将具有相同特征的病例归为一类,其分类基础是患者的主要诊断, 在此基础上再考虑年龄、手术与否、并发症及合并症等情况。若进行手术治疗, 手术种类也是分组的重要的因素。因此,疾病诊断和编码不仅是制定DRGs 的基础, 而且决定该患者此次住院医疗保险支付方式。但在调研中了解到，目前试点医疗机构病案首页填写中还出现无法分组的诊断与手术、无效主诊断、错误编码和不符合标准库的非标准编码等情况，导致无法支付，影响结算。此外，还有少量病组存在权重存在相对失真的问题，尚无法准确反映资源消耗的真实情况。因此，质控部门需高度重视编码员业务培训工作，培养一批能结合临床知识、病案编码技术与医疗保险知识的技术人员来把控终末质量关。

4.3.3 临床诊疗路径仍不够精细，需进一步规范 医院要在DRGs 支付制度下控制医疗成本, 必须在临床诊疗规范的指南下确定本院的临床路径管理。我国台湾地区已将病种细化至1 000余组，支付方式设计相对精细化，其支付组合包括支付定额段、Outlier段、另行核算加计和特殊材料附加等，还额外加乘了基本医疗加成、儿童加成和山地离岛加成[6]。云南省不同地区、不同级别医院差异较大，目前划分了724个DRGs支付病组，部分病种划分较为粗略，导致治疗过程相似的病组在权重分配上有一定差别，可能造成临床医生对高权重组诊断有误判。此外，云南以2015年和2016年两年中省本级职工医保出院患者历史实际发生费用为基础来测算历史平均费率和确定DRGs权重，只能作为一种次优化解决方案，尚无法准确反映资源消耗的真实情况。因此，云南省在进一步提高DRGs支付覆盖面之后需结合实际情况请专家深度讨论，根据标准的临床路径进行成本核算，再次精确测算费率与权重，多方面考虑分组方案，适当细化病组。

5 小结

综上所述，DRGs-PPS支付基于大数据测算，本着同病同治同级别同费用标准的原则制定费率，明确了各级医疗机构的职能定位，督促医疗机构通过建立内部控费机制，控制不合理医疗费用的支出。实行支付方式改革前，医保资金的预算是以单个医疗机构为主体进行预算；实行DRGs支付方式后，医保资金执行区域内总额预付，更加精确合理，解决了单个医疗机构医保总额难以确定的难题。应该说DRGs-PPS支付方式改革是精细化支付的积极尝试，对规范医疗行为、合理利用医疗资源具有积极意义。但鉴于云南省DRGs-PPS支付改革时间较短，以上数据分析和结论可能存在局限性，改革效果有待进一步观察，改革利弊还有待各位学者的深入分析。