异地医保实时结算现状分析和对策：以上海某三级医院为例

——夏 云 钱欣月 陆 勇 陈尔真

由于我国人口流动节奏日益加快，以及医疗卫生资源分布不均的现实情况，使得患者对异地就医的需求不断增大。为了更好地满足参保人员的诊疗需求，国家正在积极探索建立异地医保实时结算机制，以推动我国医保体系建设进一步发展，促使全民医保从“全民皆有”进入到“全民同网”的更高水平。

本研究通过统计上海某三级医院异地医保实时结算患者的基本信息和医保结算情况，同时结合访谈法，访问相关工作人员，分析当前异地医保实时结算的现状，提出合理建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集上海市某三级甲等医院2017年8月—2018年9月共10 917例异地医保住院实时结算患者的个人信息、就医费用及科室分布，主要信息包括患者的基本情况、就诊科室、住院天数、费用金额、医保报销比例等。

表12017年8月-2018年9月异地医保实时结算患者参保地分布情况

参保省例数(例)构成比(%)浙江省398636.51江苏省197318.07安徽省141812.99江西省8437.72福建省5374.92山东省3573.27黑龙江省2212.02河南省2141.96湖北省1851.69贵州省1371.25辽宁省1121.03新疆生产建设兵团1121.03山西省810.74新疆维吾尔自治区720.66甘肃省710.65重庆市670.61内蒙古自治区590.54湖南省590.54吉林省580.53陕西省550.50广东省490.45四川省420.38云南省370.34河北省360.33广西壮族自治区310.28天津市280.26宁夏回族自治区250.23北京市240.22青海省170.16海南省110.10合计10917100.00

表22017年8月-2018年9月异地医保实时结算患者科室分布情况

科室例数(例)占比(%)住院次均费用(元)肿瘤科病区178326.076799.27血液病区83512.2137494.99胃肠外科病区82812.1125322.74胰腺外科病区5908.6344158.61放疗病房5818.4917211.51呼吸病区5718.3512721.50心脏内科病区5478.0043290.11甲状腺血管外科病区4276.2415755.55骨病区3495.1038133.77心脏外科病区3294.81101177.31合计6840100.00

1.2 研究方法

利用Excel软件对异地实时结算患者人数、参保地、就诊科室、医疗费用、报销比例等信息进行描述性统计分析。

采取访谈法，通过小组座谈和深度访谈的形式，对异地医保直接结算涉及相关部门开展座谈与访谈。这些部门包括了医保办、信息中心、出入院结帐处等，进一步了解实际工作中遇到的问题与难点。

2 结果

2.1 异地医保实时结算患者占出院总人数情况

随着异地医保实时结算政策的不断推广，该院异地医保实时结算就诊人数不断上升。从2017年8月异地医保患者在出院患者总人数中占比仅0.4%，截止到2018年9月，占比已经达到12.29%，而且每月都在不断上升。

2.2 患者来源分布及总体情况

该院异地医保实时结算患者已覆盖30个省(自治区、直辖市)。其中，67.57%的异地医保实时结算患者来自于长三角地区，而浙江省患者人数最多，占全部异地医保实时结算患者人数的36.51%。具体见表1。

2.3 患者就诊科室及费用情况

在10 917例异地医保实时结算患者中，就诊排名前十的科室分别为肿瘤科、血液科、胃肠外科、胰腺外科、放疗病房、呼吸科、心脏内科、甲状腺血管外科、骨科、心脏外科等。这十个科室的就诊人数占异地实时结算患者总人数的62.65%，这些患者主要就诊科室与该院的优势学科相吻合。这说明医院的优质资源辐射到了异地医保患者。具体见表2。

图1 异地实时结算患者排名前十病种构成比

表3异地实时结算患者数前5省市医保报销比例(%)

报销比例浙江省江苏省安徽省江西省福建省0～203322121～401498101241～60201824301861～80313440343681～1003336262433平均值6669676468

2.4 患者诊断情况

异地医保实时结算患者中，出院诊断排名前十的大部分为肿瘤疾病，其中，占比最高的是胃恶性肿瘤(22%)，其次为支气管或肺恶性肿瘤(14%)，第3名为甲状腺恶性肿瘤(13%)。这些数据显示，肿瘤患者和心脑血管疾病的患者更倾向选择异地优质资源就诊，异地医保可以实时结算后，也更便于此类患者就诊。具体见图1。

2.5 患者异地结算医保报销比例存在差异

表3为在该院异地医保实时结算患者数排前5的省市，浙江、江苏、安徽、江西、福建5省在该院就诊并实时结算的医保报销比例差异不大，医保平均报销比例在64%-68%之间。但各省患者异地就医的医保报销比例存在一定的差异性。例如，浙江省医保报销比例在81%～100%的占了33%，而江西省医保报销比例在81%～100%占了24%。进一步了解浙江省参保患者在当地的医保报销比例：省级单位职工基本医疗保险住院起付标准以上至4万元(含)，在三级医疗机构发生的医疗费，在职职工报销82%，退休人员报销88%；4万元以上，在三级医疗机构发生的医疗费，在职职工报销88%，退休人员报销94%；[1]。在该院就诊的浙江省异地医保直接结算患者的平均医保报销比例仅66%，低于在浙江本地就医可报销的比例。

3 讨论

3.1 异地医保实时结算存在问题

3.1.1 异地患者人数增加，政策解释难度高 截至2018年9月，该院异地医保患者人数已经上升至10 917人，涉及30个省市。根据国家医保局官方网站数据显示，同期跨省异地就医定点医疗机构数量达到13 995家，累计实现跨省异地就医实时结算106.3万人次。该院作为实时结算定点医院之一，结算人数占全国总人数比例达到1.03%。

当前，我国的异地就医实时结算政策简单概括就是就医地目录、参保地政策、就医地管理；环节也可概括为三句话、十个字：先备案、选定点、持卡就医。但在实际过程中，不同地区因地制宜，规定各不相同。尽管就诊医院尽可能承担一部分政策解释工作，但具体操作流程仍无法详细解释和回答，甚至有些问题无法解决。

3.1.2 医疗资源需求大，就医地三甲医院压力大 由于异地就医人数的不断上升，加大了就医地医疗机构的工作量，导致医院出现排长队的情况。根据该院异地医保患者就诊分布科室及主要病种分析情况，患者的就医需求主要集中在肿瘤、心脑血管疾病等科室，与该院的优势学科综合实力相关，这导致了该学科接诊压力增大。异地医保实时结算患者适应四大类人群：异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员。前三类由于客观条件而选择了异地就医实时结算，第四类患者则是考虑到上海的优质医疗资源，为了获得更好的治疗效果。异地医保实时结算的优势让更多的患者选择异地就医，会导致就医地供不应求，增大患者就医难度；而参保地医疗资源供大于求，出现资源浪费。

3.1.3 地区待遇不相同，结算比例有差异 不同地区有不同的医保报销标准，例如上海是以患者年龄段来确定待遇水平，而浙江则是以实际费用分段报销。在实际工作中，因报销比例问题提出重新结算的患者不在少数。而根据国家医保局的要求，异地医保直接结算后，是不可以重新退出异地医保登记进行自费结算的，这影响了异地医保患者的直接结算率。医保报销结果影响到患者切身利益，这就导致某些患者在就医地医院无理取闹，要求就医地重新自费结算。这种情况给就医地医院的医保部门带来困难。

3.1.4 网络系统不稳定，影响实时结算成功率 在与相关部门座谈时还发现，网络平台的稳定性直接影响了实时结算的成功率。该院信息中心反映，异地实时结算失败存在两种情况：(1)参保地结算成功，部平台有交易记录，但上海医保无交易记录，就医医院结算失败；(2)参保地、部平台、上海医保结算成功，就医医院结算失败。遇到这些情况患者只能选择自费结算。由于当前上海医保实行日对账，这两种情况会导致日对账报错，影响医院的医保支付。请患者来医院做重新划卡结算，会因未在有效期内或其他网络系统问题而失败。

3.2 改善建议

3.2.1 加大政策宣传，创新解答途径 参保地的医保经办部门应更多通过开展一系列现场活动，或是通过新闻、广播、报纸刊登、发放宣传册等方式，详细介绍异地医保实时结算相关政策，对于老年人、文化水平较低的患者，可以采取通俗易懂的图文、动画视频等，帮助他们进一步理解。其次，可通过微信公众号、官方网站等网络平台，方便患者查询以及进行相关备案操作，但是平台涵盖的内容范围还有待于进一步完善，争取做到通过一个平台可查询所有信息，完成所有操作。此外，还可开辟更多的备案方式以及相关政策查询途径，比如开发相关APP等，给患者提供更多的选择，免除患者奔波之苦。

3.2.2 优化资源配置,加强区域合作 推动区域医疗机构展开多途径、多形式、多层次的合作，探索跨区医疗的新模式，结合纵向医联体建设，通过跨区域组建专科联盟，提升重大疾病、疑难杂症救治能力，运用“互联网+”、物联网、人工智能等技术手段拓展远程医疗协作，提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率；并通过下沉医师资源，将常见病、多发病的预防、保健及康复治疗放在基层医院，切实发挥医联体的功能[2]。建立合理规范的分级诊疗转诊制度，减少医疗资源和医保基金的浪费，从而实现医疗资源的优化配置。

3.2.3 明确结算标准，保障患者权益 因就医地收费标准的差异和医保目录差异，会让患者实际医保报销比例出现差异，如何在患者选择优质医疗资源治愈疾病的同时，更好地保障患者享受权益，值得参保地医保部门思考。首先在患者选择异地就医实时结算时就应明确告知患者实时结算和自费回参保地报销的费用差异问题，供患者选择。其次，各省市也可采取二次报销的方式，针对异地实时结算患者自费部分，如符合当地医保支付目录，可至相关部门报销，并且简化二次报销手续，无需就诊地医院再次出具证明。

此外，为了深入推进异地医保实时结算工作，可以探索在一定范围(比如长三角地区、京津冀地区)统一医保报销目录，让患者不必为了目录差异而往返奔波，也让医疗机构的结算便于操作，多方共同深化异地医保实时结算工作。

3.2.4 优化信息系统，建立应急机制 信息系统的建设是异地医保实时结算的基本保障，基于当前国家、省级、地方平台的建设现状，各省市应在实践中改造升级本地系统，提升结算系统稳定性。同时，建立起一套有效的报错联系处理机制和系统应急处理机制。同时，对常见及特殊的结算失败问题进行梳理，形成案例集，供医保经办部门和医疗机构参考，当再次遇到类似问题时，可以迅速做出应对。

国家医疗保障局副局长李滔也表示：全国统一的医保信息系统和国家异地就医实时结算的平台正在加快建设和完善。通过国家级异地就医的信息系统和平台可以实行清算，也可就相关信息进行及时沟通[3]。这也为将来信息建设提出了明确的要求和方向，将对全国异地医保实时结算工作产生深远影响。