骨导振动刺激下前庭诱发肌源性电位在传导性耳聋患者中的应用

成颖 张玉忠 陈耔辰 马伟军 吴宝俊 许珉 张青

西安交通大学第二附属医院

人类的前庭耳石器可以对强大的声音刺激产生反应，经过特定的反射通路引起躯体浅表骨骼肌收缩，这种电反应过程可以通过皮肤表面电极在保持一定张力的骨骼肌表面记录下来，称为前庭诱发肌源性电位（vestibular-evoked myogenic potential，VEMP）[1,2]。根据刺激种类的不同，又可以分为气导声刺激（air conducted sound，ACS）诱发的前庭诱发肌源性电位，骨导振动刺激（bone conducted vibration，BCV）诱发的前庭诱发肌源性电位和乳突直流电刺激（galvanic vestibular stimulation，GVS）诱发的前庭诱发肌源性电位等[3]。随着VEMP在临床的应用增多，单一刺激诱发的VEMPs应用的局限性也日益凸显。耳科常见疾病中耳炎并发眩晕的患者，如果单纯通过气导刺激诱发的VEMPs来评价前庭功能，可能会存在一定的限制，如何全面的评估中耳、外耳病变患者的前庭功能，可能需要联合多种刺激诱发的VEMPs。目前国内骨导VEMPs的相关报道较少，本研究通过对比传导性耳聋患者骨导振动刺激诱发与气导声刺激诱发的VEMPs的差异，探讨骨导振动刺激诱发的VEMPs在出现传导性耳聋的一类疾病中前庭功能评价的优点。

1 方法和材料

1.1 研究对象

选择自愿参加VEMPs检查的传导性耳聋患者65耳，其中慢性化脓性中耳炎53耳，耳硬化1耳，听骨链中断1耳，非化脓性中耳炎10耳；其中男21例，女44例；其中左耳32例，右耳33例；年龄15-70岁，平均年龄46.20±12.94岁。所有志愿者均行纯音听阈测听，声导抗、电耳镜、耳声发射、听性脑干及颞骨CT检查。

入选标准：1.符合传导性耳聋诊断标准（人民卫生出版社，第9版，孙虹、张罗主编）；2.自愿参加并配合VEMPs的检查的患者，并签署知情同意书。

1.2 VEMPs检查

测试仪器采用丹麦尔听美公司(Chartr EP MCU-90型)全功能听觉诱发电位分析仪。骨振子型 号 为 Mini-shaker 4810（Bruel&Kjaer公 司 ，Nearum，丹麦）。气导声刺激采用插入式耳机。为使结果准确，Mini-shaker 4810骨导振动刺激强度使用人工乳突（4930，Bruel and Kjaer）校准，插入式耳机用声学计量仪校准。BCV和ACS均为500Hz tone burst刺激（上升或下降时间为1ms，峰时的持续时间为2ms，刺激的速率为5.1次∕s,叠加次数为50次，记录窗宽50ms。）带通滤波：5-3000Hz.检查顺 序 依 次 为 ：ACS-oVEMP、BCV-oVEMP、ACS-cVEMP、BCV-cVEMP。记录阈值时以典型复合波重复良好判为波形出现的标志，以特定强度刺激3次检查重复性消失作为反应消失的标志。

oVEMP检测方法[4,5]：受试者仰卧位，清洁局部皮肤（安放电极处），记录电极位于在双侧眼眶下缘中点下方约1cm处，参考电极位于其下1.5～2.0cm处，接地电极位于眉间，要求极间电阻小于5kΩ。测试时受试者双眼向上凝视中线正上方约30度位置。选择以123.5 dB pe SPL为首先刺激诱发辨认正常波形，每隔10dB逐渐减小刺激强度,直至该强度下不能引出清晰可重复的波形，然后在此强度的基础上增加5dB重复进行测试，以确定阈值。ACS通过插入式耳机给予声刺激，BCV通过骨振子置于眉间给予振动刺激。单耳给声，在对侧眼眶下缘记录oVEMP波形作为该耳对刺激的反应信号。双耳给振动刺激在对侧眼眶下缘记录oVEMP波形作为该耳对刺激的反应信号。记录阈值时以典型复合波重复性良好判为波形出现的标志，以特定强度的刺激3次检查重复性消失作为反应消失的标志。

cVEMP检测方法[6]：受试者仰卧位，安放电极前清洁局部皮肤，记录电极位于两侧胸锁乳突肌中段，参考电极位于两侧胸锁关节表面，对称放置，接地电极位于眉间，要求极间电阻小于5kΩ。测试时受试者头部微抬使胸锁乳突肌保持紧张状态，注意头部始终位于身体中线。双耳给予刺激，在同侧胸锁乳突肌表面记录cVEMP波形作为该耳对刺激的反应信号。阈值界定同前述oVEMP阈值界定。

VEMPs检测时，ACS以123.5dB peSPL作为初始刺激声强度，骨导振动刺激的检测方法，参照Chihara等[7]在2009年报告的检测方法：以140.1dB peFL骨导振动刺激声作为初始刺激声强度，以能引出的典型的、可重复的VEMPs波形作为观察潜伏期、波间期和振幅的测量图形。再以10dB递减刺激强度，直至该强度下不能引出清晰可重复的波形，然后在此强度的基础上增加5dB重复进行测试，以确定阈值。能够引出清晰的典型的可重复的VEMPs图形的最小刺激强度即为VEMPs的阈值。分别记录ACS和BCV刺激下的oVEMP和cVEMP波形，统计引出率，阈值，123.5dB pe SPL声刺激强度下和140.1dB peFL振动刺激强度下的VEMPs的n1潜伏期，p1潜伏期，n1-p1波间期和振幅。潜伏期为测试开始至n1、p1波波峰之间的时间（ms）；波间期为n1波波峰与p1波波峰之间的时间（ms）；振幅为n1波波峰至p1波波峰之间的垂直距离（μV）。

1.3 数据分析

通过统计学软件SPSS18.0进行统计学分析，计数资料组件引出率的比较用连续性矫正检验进行。计量资料如各组间参数的比较，若符合正态分布且方差齐则采用t检验进行。不符合正态分布或方差不齐的计量资料比较则采用秩和检验。统计学显著性水准α取0.05。

2 结果

2.1 传导性耳聋临床表现

65耳传导性耳聋患者听力损失，平均骨气导差为32.15±10.82dB(PTA计算方法：计算250 Hz，500 Hz，1k Hz，2k Hz四个频率的气导和骨导听阈的平均值再取差即为平均骨气导差；如果患者听力在测试机型最大输出强度时仍未测出，则先在原未测出曲线的基础上加10dB，再按上述方法进行计算）。65例传导性耳聋患者，自诉症状中有耳流脓的45例，听力下降的56例，耳鸣19例，头痛、耳痛3例，头晕3例；查体或手术中发现有鼓膜穿孔53例，胆脂瘤5例，肉芽10例，听骨链破坏12例，听骨链固定4例，鼓室天盖破坏1例，鼓室积液10例。

65耳中，平均骨气导差大于20dB的57例，小于20dB的8例，BCV-oVEMP所有患者均引出，故平均骨气导差大于20dB和小于20dB的两组患耳的BCV-oVEMP引出率无统计学差异；平均骨气导差大于20dB的BCV-cVEMP引出率为98.25%（56∕57），平均骨气导差小于20dB的BCV-cVEMP引出率为 100%（8∕8），两者对比无统计学差异（P=0.88）。与Yang TL和Young YH的结论一致[8]。

2.2 传导性耳聋患者中VEMPs的具体参数和波形特征

传导性耳聋患者中BCV-oVEMP、BCV-cVEMP的阈值、n1和P1波的潜伏期、波间期及振幅见表1，VEMPs波形见图1。因ACS-oVEMP和ACS-cVEMP在65例传导性耳聋中各引出3例，余均未引出，故未行统计学分析。

2.3 传导性耳聋患者中BCV-VEMPs与ACS-VEMPs的比较

传导性耳聋患者中BCV-oVEMP和ACS-oVEMP引出率分别是100%和4.62%,两者引出率比较有统计学差异（P=0.00）；传导性耳聋患者中BCV-cVEMP和ACS-cVEMP引出率分别是98.48%和4.62%,两者引出率比较有统计学差异（P=0.00）。故在传导性耳聋中前庭诱发肌源性电位的检查，骨导振动刺激优于气导声刺激。

图1一外耳、中耳胆脂瘤患者，A右耳为患耳，右耳道胆脂瘤，平均听阈图显示为传导性耳聋；颞骨CT示右耳外耳道、鼓室胆脂瘤可能。左耳为正常耳。B右耳气导VEMPs未引出，双耳骨导VEMPs均引出，波形典型，可重复性好。（TM:鼓膜；PTA Left：左耳平均听阈；PTA Right：右耳平均听阈；ACS Left：左耳气导声刺激；BCV Left：左耳骨导振动刺激；BCV Right：左耳骨导振动刺激。）Fig.1 A patient with external auditory canal cholesteatoma and middle ear cholesteatoma.A The right ear was abnormal,The right ear was external auditory canal cholesteatoma and middle ear cholesteatoma and the average auditory threshold was conductive deafness.Temporal bone CT showed the possibility of granulation of mastoid process,tympanum and tympanum of right ear.The left ear is normal.B ACS-VEMPs of the right ear was not extracted,and BCV-VEMPs of both ears were extracted with typical waveforms and good repeatability.(TM:tympanic membrane;PTA Left:average auditory threshold of the Left ear;PTA Right:average threshold of hearing of the Right ear;ACS Left:air conduction sound stimulation in the Left ear;BCV Left:bone conduction vibration stimulation of Left ear;BCV Right:bone conduction vibration stimulation in the left ear.)

表1 65耳患病耳骨导VEMPs各参数值Table 1 Values of BCV-VEMPs parameters in 65 ears

2.4 传导性耳聋患者BCV-VEMPs与正常人对比

选取入组的无眩晕病史的传导性耳聋患者中一侧为传导性耳聋，对侧为正常耳的一部分病例，进行传导性耳聋耳与正常耳的骨导振动刺激诱发的VEMPs的各参数的对比。入选共36例，其中男10例，女26例，年龄15-65岁，平均年龄43.19±12.61岁。同一患者传导性耳聋侧耳与正常侧耳骨导-VEMPs的阈值、n1和p1波的潜伏期、波间期及振幅见表2，VEMPs波形见图1。

36例患者中患侧和正常侧BCV-oVEMP引出率均是100%，两者引出率比较无统计学差异；BCV-cVEMP在患侧和正常侧的引出率分别是97.22%和100%，两者引出率比较无统计学差异（P=0.31）。故骨导振动刺激诱发的前庭诱发肌源性电位在传导性耳聋有中耳或外耳损害的情况和正常耳对比其引出率无统计学差异。

BCV-oVEMP在患侧及健侧进行各参数对比：两者阈值比较有统计学差异（P=0.03）；两者振幅比较有统计学差异（P=0.04）；两者n1波潜伏期比较无统计学差异（P=0.54）；两者p1波潜伏期比较无统计学差异（P=0.73；两者波间期比较无统计学差异（P=0.82）。

BCV-cVEMP在患侧及健侧进行各参数对比：两者阈值比较无统计学差异（P=0.35）；两者振幅比较无统计学差异（P=0.93）；两者n1波潜伏期比较无统计学差异（P=0.38）;两者p1波潜伏期比较无统计学差异（P=0.76）；两者波间期比较无统计学差异（P=0.67）。

3 讨论

气导声刺激(ACS)诱发的VEMPs在临床上已广泛应用，骨导振动刺激（BCV）诱发的VEMPs也渐渐为大家所熟识。单纯的使用一种刺激来诱发VEMPs，所得到的结果已经无法准确全面的评价患者的前庭功能状态。气导声刺激诱发的VEMPs是通过声刺激从外耳、中耳传音系统传导，镫骨足板的活动进一步刺激球囊、椭圆囊间淋巴液，最终作用于前庭终器，因此，它依赖于外耳、中耳传音系统功能的完整性；耳骨导振动刺激诱发的VEMPs是绕过了外耳、中耳，通过颅骨直接作用于内耳前庭终器；Brantberg和Mathiesen通过对前庭上神经切除的病人进行骨导振动刺激发现仍可引出cVEMP，这与Murofushi和Kaga的设想认为骨导振动刺激可直接作用于内耳是不谋而合的[9,10]。Atsushi等学者通过对比单侧前庭疾病患者的气导声刺激和骨导振动刺激的VEMP，认为气导和骨导刺激的前庭器官不一，气导声刺激刺激的是球囊，而骨导振动刺激，刺激的是球囊和椭圆囊，Brantberg等通过切断前庭上神经发现骨导振动刺激VEMP仍存在，也证实了这一设想[11,12]。对于外耳道及中耳疾病的患者，如外耳道闭锁、外耳道肿物、外耳道分泌物、异物堵塞，中耳炎、听骨链发育异常、缺失等无法用ACS-VEMPs准确评估内耳前庭耳石器功能，而BCV-VEMPs则不受外耳、中耳结构及功能状态的影响[8，13-15]。部分中耳炎患者由于中耳炎症可以通过圆窗膜等结构波及内耳诱发诸如迷路炎等并发症，这类伴有眩晕的中耳炎患者，如果单纯依靠ACS-VEMPs来评估内耳前庭功能状态，则会有失偏颇。这就需要联合BCV-VEMPs检查[15,16]。

表2 36例患者正常耳与传导性耳聋耳骨导VEMPs各参数的对比Table 2 Comparison of BCV-VEMPs parameters between normal ear and conductive deafness ears in 36 patients

本研究中骨导振动刺激在患侧耳与正常耳间的对比只有oVEMP阈值、振幅存在差异。由于不同个体颅骨发育形状、厚度等不尽相同，可能对耳石器感受器产生的刺激也不同，故正常人双耳间也存在差异，即耳间不对称性[17]。另外由于慢性化脓性中耳炎破坏颞骨，或者中耳积液、听骨链破坏、耳硬化等，使得两侧颞骨结构、颞骨内容及密度等存在差异，可能也是导致该结果的原因。另外我们可以通过扩大样本量进一步进行比较。

本研究中，传导性耳聋患者，不管其耳道分泌物、中耳腔肉芽、鼓膜穿孔、中耳腔胆脂瘤、听骨链、中耳积液的情况如何，其BCV-VEMPs均能稳定引出。相对来说ACS-VEMPs的引出较差。

4 结论

骨导振动刺激诱发的VEMPs在评价慢性化脓性中耳炎、耳硬化等一类传导性听力损失的患者的前庭耳石器功能优于气导声刺激诱发的VEMPs。在临床上可以将骨导振动刺激诱发的VEMPs作为气导声刺激诱发的VEMPs的补充检查，或两种检查联合应用，从而全面评估内耳前庭耳石器功能。