苗医弩药滚针治疗膝骨性关节炎30例临床观察

2019-10-23莫潇瑜杨孝芳张宁陈盼碧陈程

中国民族民间医药·下半月 2019年7期

莫潇瑜　杨孝芳　张宁　陈盼碧　陈程

【摘要】目的：采用苗医弩药滚针疗法及弩药液涂擦法两种不同的促渗方式，观察对膝骨性关节炎患者的临床疗效。方法：选取90例膝骨性关节炎患者随机分为普通针刺组、弩药滚针组、弩药液涂擦组3组，每组30例，隔日1次，每周治疗3次，10次为1疗程，共治疗2个疗程。对三组治疗后及两次随访分别进行临床疗效评定。结果：三组治疗后及两次随访，膝关节功能Lysholm评分均高于治疗前（P<0.05），且弩药滚针组在治疗后及两次随访改善程度优于弩药液涂擦组（P<0.05）;三组治疗后及两次随访，JOA评分均高于治疗前（P<0.05），且弩药滚针组在治疗后及两次随访改善程度优于弩药液涂擦组（P<0.05）;三组治疗后及两次随访，WOMAC评分均高于治疗前（P<0.05），且弩药滚针组在治疗后及两次随访改善程度优于弩药液涂擦组（P<0.05）;弩药滚针组总有效率高于弩药液涂擦组（P<0.05）。结论：苗医弩药滚针疗法在改善膝骨性关节炎中优于弩药液涂擦法，临床应用价值较好。

【关键词】弩药;滚针;针刺;膝骨性关节炎;苗医

【中图分类号】R684.3 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2019）14-0104-05

膝骨性關节炎（Knee of Osteoarthritis，KOA）是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的膝关节慢性、进展性、退行性病变，主要病理特征为退行性病变和继发性骨质增生，好发于中、老年人，临床上表现为关节疼痛、肿胀及活动功能障碍，严重时可致关节畸形，关节功能丧失[1-2]，严重影响病人生活质量。苗医学认为，骨性关节炎的发病原因较为复杂，但可归结为“毒”和“乱”两大致病因素，治疗上应当以拔毒祛邪为主。弩药滚针疗法作为苗医的特色外治法，近年越来越受到当代医家的关注，具有疗效肯定、操作简单、费用低、能广泛普及的特点;临床已被运用于膝骨性关节炎、腰椎间盘突出症、颈椎病等疾病的治疗[3-5]。该研究采用弩药液不同的促渗方式，观察对膝骨性关节炎患者的临床研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年4月至2017年6月贵阳中医学院第二附属医院针灸科门诊招募的膝骨性关节炎患者90例，均符合诊断标准及纳入标准，自愿参加本研究，并签署患者知情同意书。采用随机数字表法，将90例膝骨性关节炎患者随机分为普通针刺组、弩药滚针组、弩药液涂擦组各30例。普通针刺组中男2例，女28例;年龄42～70岁，平均（58.67±7.46）岁;病程2～480月，平均（95.93±103.61）月。弩药滚针组中男3例，女27例;年龄4～75岁，平均（59.27±7.78）岁;病程12～132月，平均（60.67±33.55）月。弩药液涂擦组中男1例，女29例;年龄46～17岁，平均（58.60±6.69）岁;病程3～360月，平均（84.10±97.96）月。三组在年龄、性别、病程等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准西医诊断标准：参照2007年中华医学会骨科分会修订的《骨关节炎诊治指南》[6]中膝骨性关节炎临床+放射学+实验室诊断标准：①近1个月大多数时间有膝关节疼痛;②X线示骨赘形成;③关节液检查符合OA;④年龄≥40岁;⑤晨僵≤30min;⑥有骨摩擦音。结合临床、实验室及X线检查，符合①+②或①+③+⑤+⑥或①+④+⑤+⑥条件即可诊断。分级标准：根据Kellgren和Lawrecne的放射学病情分级标准[7]，骨性关节炎分为五级：0级：正常;Ⅰ级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘;Ⅱ级：有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄（少于正常关节间隙的1/2）;Ⅲ级：中等量骨赘，关节间隙变窄明显（多余正常关节间隙的1/2），有硬化性改变;Ⅳ级：大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明显，关节肥大及明显畸形。注：结合本研究的实际情况，本次研究西医诊断只采用符合①+②或①+④+⑤+⑥者。苗医诊断标准：参照2007年中医古籍出版社出版的《苗医基础》[8]中关于“风类疾病”的“冷骨风”的诊断要点：骨头骨节疼痛，遇寒加重（类似于中医所称的寒痹）。

1.3 纳入标准 ①年龄在40～75岁之间，性别不限;②符合上述膝关节炎西医诊断标准（①+②或①+④+⑤+⑥，若病人符合①+②诊断标准，则只选取K-L分级Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ级者）;③符合苗医证候诊断标准中冷骨风发于膝关节者;④若双侧均诊断为膝骨性关节炎，将症状较重一侧纳入;⑤入组前一周内没有针对膝骨关节炎采取治疗措施者;⑥对该项研究有正确认识，对研究人员的观察和评价有良好的依从性;⑦已签署知情同意书。注：同时符合以上7项的患者，方可纳入本项研究。

1.4 排除标准 ①不符合上述诊断标准及纳入标准，孕妇或哺乳期妇女，体质易过敏者;②并发有其他不属于KOA的膝部疾病者;③合并膝部、踝足部扭挫伤或其它影响正常步行外伤者;④施术局部皮肤破溃或肿胀者;⑤有手术指征或患者要求手术治疗者;⑥合并其他系统严重疾病者。注：凡符合上述任意一条的患者，立即予以排除。

1.5 治疗方法

1.5.1 治疗部位①普通针刺组：选穴按卫生部“十二五”规划教材《针灸治疗学》[9]中膝骨性关节炎的主穴选择要求，选取患侧血海、梁丘、犊鼻、内膝眼、阳陵泉、阿是穴。注：阿是穴只选一个最痛点，每次治疗时阿是穴可不同。②弩药滚针组：苗医理论中，疼痛类疾病以局部治疗为主[10]，故治疗部位以整个膝关节面为主，即以血海、梁丘、阳陵泉、阴陵泉为四点的长方形内。③弩药液涂擦组：治疗部位同弩药滚针组。

1.5.2 操作仪器及材料 ①弩药液[11]：处方：嘎八叉赊（黑骨藤）30g，包家利幼（生草乌）20g，斗珍空（透骨香）50g，嘎炯豆丢劳（白龙须）15g，嗟尚（大血藤）50g。制法：将以上5味药材置于玻璃容器内，加50度白酒1000mL浸泡2周，成棕褐色澄清液体即可使用。②皮肤滚针：选自吴江市云龙医疗器械有限公司所生产，生产许可证：苏食药监械生产许2001-0046号;注册证号：苏械注准20142270173;规格：0.22mm×1.0mm（针体直径×针体长径）。③针刺针具：选自苏州医疗用品有限公司所生产的华佗牌一次性使用无菌针灸针;生产许可证：苏食药监械生产许2001-0020号;注册证号：苏食药监械（准）字号2012第2270864号：规格：Φ0.35mm×50mm。

1.5.3 操作方法 ①普通针刺组：穴位定位、针刺操作参照2006年中华人民共和国国家标准（GB/T 12346-2006）《腧穴名称与定位》[12] 进行。患者采取仰卧位或坐位，充分暴露膝关节面，确定穴位后予针灸刺入相应腧穴，用平补平泻手法，以患者得气为度，留针20min，即可出针。②弩药滚针组：先用75%酒精浸泡皮肤滚针10min后沥干备用。患者采取坐位或仰卧位，充分暴露膝关节面，用安尔碘擦拭消毒膝关节面，用量杯倒取5mL弩药液，将消毒好的皮肤滚针浸入其中，持蘸有弩药液的皮肤滚针在膝关节面上以髌骨为中心，按“＼、/、一、丨”的顺序呈“米”字型反复滚动，直到5mL弩药液用完为止（前期研究发现，用时约20min），操作力度因人而异，以患者能耐受、皮肤轻微潮红为度，操作完成后，嘱患者24h持创面清洁干燥。③弩药液涂抹组：患者采取坐位或仰卧位，充分暴露膝关节面，用安尔碘擦拭消毒膝关节面，用量杯倒取5mL弩药液，用棉签蘸弩药液涂搽在膝关节面上以髌骨为中心，按“＼、/、一、丨”的顺序呈“米”字型反复涂擦，直到5mL弩药液用完为止，操作完成后，嘱患者24h保持创面清洁干燥。以上治疗均为隔日1次，1周3次（周六、周日休息），10次为1个疗程，共治疗2个疗程。

1.6 观察指标對比观察三组治疗前、治疗后、第一次随访、第二次随访4个时间点关膝关节功能Lysholm评分、JOA膝性骨关节炎治疗效果判定标准评分、膝关节WOMAC评分及总体疗效。

1.7 疗效判定参照《中药新药临床研究指导原则》[13]（2002）之主要症状的综合疗效评定标准：改善百分率=（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分，并作为疗效标准。①临床控制：临床症状消失，机能活动恢复正常水平，临床症状评分减少≥95%;②显效：临床症状基本消失，患者膝关节功能基本恢复正常，能够参加正常活动及不影响工作，临床症状评分减少≥70%，<95%;③有效：疼痛基本消失，患者膝关节屈伸活动基本恢复正常，能够参加日常正常活动;或者工作能力有所改善，临床症状评分减少≥30%，<70%;④无效：施治疗效未能达到有效标准，临床症状评分减少不足30%。

1.8 统计学方法采用SPSS22.0统计软件计算得出，计量资料用均数加减标准差（x±s）表示，行t检验;计数资料比较用百分比表示，采用χ2检验;P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组膝关节功能Lysholm评分比较三组治疗后及两次随访，膝关节功能Lysholm评分均高于治疗前（P<0.05），且弩药滚针组在治疗后及两次随访改善程度优于弩药液涂擦组（P<0.05）。见表1。

2.2 三组JOA评分比较三组治疗后及两次随访，JOA评分均高于治疗前（P<0.05），且弩药滚针组在治疗后及两次随访改善程度优于弩药液涂擦组（P<0.05）。见表2。

2.3 三组WOMAC评分比较三组治疗后及两次随访，WOMAC评分均高于治疗前（P<0.05），且弩药滚针组在治疗后及两次随访改善程度优于弩药液涂擦组（P<0.05）。见表3。

2.4 三组临床疗效比较普通针刺组总有效率为26.7%，弩药滚针组总有效率为43.3%，弩药液涂擦组总有效率为10%，弩药滚针组优于弩药液涂擦组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

膝骨性关节炎严重危害着中老年人的健康。在流行病学调查中[14]，我国膝骨性关节炎的患病率为9.56%，大多为40岁以上开始出现膝关节不适等症状，60岁以上患病率达78.5%[15];人数已达1500万以上[16]。苗医学上，根据膝骨性关节炎的发病特点应属“风湿类疾病”或“风气症”，进一步细分当属于其中的“冷骨风”或“冷肉风”范畴[8，17-18]。从病因病机上说[19]，苗医理论有“无毒不致病，无乱不成疾”之说。故本病主要致病因素为“毒”、“乱”，使人体（惠）气、血、水功能紊乱，导致筋脉气滞血瘀或失于濡养而发病。治疗上当以拔除邪毒，祛风散寒除湿，疏通经络，化瘀止痛为主。

弩药滚针疗法作为苗族人民传统治病的外治法，经过不断的探索，在拔毒祛邪方面有着独特的疗效。弩药滚针疗法中弩药液多含嘎八叉赊（黑骨藤）、包家利幼（生草乌）、斗珍空（透骨香）、嘎炯豆丢劳（白龙须）、嗟尚（大血藤）等剧毒药成分，其中以热药为主，冷药为辅，具有祛风散寒除湿、疏通经络、化瘀止痛的作用。而现代文献中表明[20]，草乌中的有效成分乌头碱和透骨香有着镇静、止痛、抗炎的作用;黑骨藤中有效成分黑骨藤醇提取物有镇痛和抗炎作用。刘向阳[21]亦通过急性毒性试验得出，弩药液安全使用剂量较大，对大鼠皮肤无刺激反应及过敏反应;而且能显著提高大鼠的痛阈及炎性病理改变;具有显著的镇痛效果及抗炎作用;可以运用于临床。

膝骨性关节炎在祖国传统医学上属“骨痹”及“痹证”范畴。《张氏医通》云：“膝为筋之府，膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。”中老年人肝肾渐亏，卫气不足，感受外邪，导致经脉气滞血瘀或经络阻滞而发病。《医宗必读》、《医林改错·卷下》等均有对骨痹治疗的详细记载。《马丹阳天星十二穴歌》曰：“膝肿并麻木，冷痹及偏风，举足不能起，坐卧似衰翁，针入阳陵六分止，神功妙不同。”肯定了针灸治疗痹证的作用。本研究选取犊鼻、内膝眼、血海、梁丘、阳陵泉、阿是穴等穴既可活血化瘀、疏经通络，又可补益气血、濡养经脉，通过针刺上述穴位，达到减轻膝关节局部疼痛，促进瘀血及炎症的吸收，改善膝关节功能的目的。所以本研究选取普通针刺为阳性对照组。结果显示弩药滚针疗法与普通针刺临床疗效对比，差异无统计学意义（P>0.05）。肯定了弩药滚针改善膝骨性关节炎的临床作用。弩药滚针疗法属于苗医药理论的外治法，不仅具有操作简便、疗效较好、经济安全、副作用小等优点，而且患者易于接受，可以在民间广泛推广，临床上可以根据患者的耐受程度，选择合适的刺激量，减轻病人的痛苦，使患者乐于接受。

本研究采用弩药滚针疗法及弩药液涂擦法两种不同的促渗方式，对其疗效进行对比。弩药滚针疗法异于弩药液涂擦法在于采用了皮肤滚针的作用。皮肤滚针由针筒与针柄两部分组成，针筒上由30～50根微小的短针固定而成，相较于传统的弩药针具有刺激面积大，安全性高，操作简单，治疗适应范围广的特点。皮肤滚针属于微针的一种;微针技术安全有效、疼痛甚微，是一种新型的透皮给药方式，在临床给药中广泛运用。当皮肤滚针作用于皮肤表面时，透过皮肤角质层可以形成一定的微小孔道，而这些微小孔道可以作为药物吸收的主要通道[22];并可以扩张病变局部的小血管，促进局部血液循环，加强局部的营养供给，加快炎症因子的吸收，达到消炎止痛的目的[23]。结果显示，弩药滚针疗法与弩药液涂搽法临床疗效对比，差异有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，弩药液不同的促渗方式影响膝骨性关节炎患者的临床疗效，弩药滚针疗法在改善膝骨性关节炎中优于弩药液涂擦法，临床應用价值较好。

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