高频线阵探头在早产儿床旁超声心动图检查中的应用价值

吴碧君， 刘红梅， 梁振宇， 崔楠， 王珍， 冷丽丽

广东省第二人民医院超声科(广东广州 510317)

早产儿是指出生胎龄<37周的新生儿，出生胎龄<32周的新生儿称为早期早产儿。随着我国人民生活方式、饮食结构的改变，妊娠期合并高血压、糖尿病等的发生率显著增多，加上近年来辅助生殖技术的使用率、成功率显著提高，我国早产儿的数量逐年上升，早期早产儿所占比例也逐年上升。早产儿由于脏器发育不成熟，会出现一系列并发症，尤以呼吸困难、气促为多。呼吸困难可能是肺脏、心脏或脑部病变引起，床旁超声心动图检查方便灵活，能准确、快速获取心脏结构和功能信息，不干扰抢救过程，有助于及时指导临床诊治和评估预后，所以在新生儿重症监护病房(NICU)开展有重要的意义[1-3]。由于早产儿、特别是早期早产儿体重太轻、胸壁太薄、心脏太小，用常规心脏探头检查，分辨力低、图像不清晰，诊断准确性明显降低。目前国内应用高频线阵探头对早产儿心脏检查的研究较少，且相关研究只关注早产儿动脉导管的准确测量。本研究通过在使用常规心脏探头检查的同时，加用高频线阵探头，观察分析能否更好地显示心脏结构，提高疾病的检出率、准确性，以期获得更高的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年7月至2018年6月我院NICU收治的行床旁心脏超声检查早产儿353例，男201例，女152例；胎龄26～36+6周；出生体重458～2 561 g，平均(1 176±75.50)g。上述早产儿中早期早产儿(胎龄<32周)218例，晚期早产儿(胎龄<37周)135例。临床表现主要为呼吸困难、呼吸不规律或无自主呼吸，颜面、口周或指端青紫，反应差。

1.2 仪器与方法 采用国产迈瑞M9型便携式多普勒超声诊断仪，心脏探头频率为3.6 MHz，高频线阵探头频率为6.6～13.5 MHz。检查由技术熟练的医师进行，人员固定。早产儿在安静状态下进行检查，使用成人心脏探头常规检查，测量心脏大小及心功能、各瓣膜血流速度及反流，估测肺动脉压。再加用高频线阵探头进行补充检查。

2 结果

2.1 心脏结构检查结果 353例新生儿用心脏探头检查，都能获得心脏常规二维及多普勒的测量数据。晚期早产儿心房、心室、大动脉、室壁、房室间隔都能显示，早期早产儿34例显示模糊不清(图1、2)、184例能显示；晚期早产儿左右冠状动脉起始段均可显示者56例(41.48%)，其中1支能显示者44例，早期早产儿2支均能显示者10例(4.59%)，其中1支能显示者32例；晚期早产儿4条肺静脉可显示者8例(5.93%)，其中5例可以同一切面显示4条肺静脉，但需花费平均约5 min才能获得，3条显示30例，2条显示97例，早期早产儿无一例能观察到4条，3条显示23例，2条显示144例；晚期新生儿86例(63.70%)可显示左右头臂静脉及上腔静脉，早期新生儿37例(16.97%)可显示。

高频线阵探头检查，218例早期早产儿都可以获得清晰的二维图像(图3、4)；353例早产儿均能清晰显示左右冠状动脉起始段(图5)、左右头臂静脉及上腔静脉；晚期早产儿114例可观察到4条肺静脉，12例可观察到3条，9例可观察到2条，早期早产儿均能观察到4条肺静脉，并且90%患儿可在同一切面上显示(图6)。

图1 常规心脏探头检查930 g早产儿的心尖四腔心切面

图2 常规心脏探头检查(同图1患儿)的左室长轴切面

图3 高频线阵探头检查(同图1患儿)的心尖四腔心切面

2.2 心脏异常的检查结果 新生儿心脏超声检查中，353例均存在卵圆孔未闭，检出并其他心血管异常113例(32.01%)，其中早期早产儿74例(20.96%)，晚期早产儿39例(11.05%)，最常见的是动脉导管未闭(patent ductus arteriosus，PDA)78例(22.09%)，第2位是重度肺动脉高压24例(6.79%)(表1)。共11例行外科手术治疗，2例行介入手术治疗；手术治疗成功8例，死亡3例。其余301例接受药物及时治疗后好转出院例，死亡8例，放弃治疗44例。

RCA:右冠状动脉; LCA:左冠状动脉; AO:主动脉; PA:肺动脉

图5高频线阵探头所得左右冠状动脉

RUPV：右上肺静脉; RLPV:右下肺静脉; LUPV:左上肺静脉; LLPV:左下肺静脉

图6同一切面显示的4条肺静脉

心脏探头、高频线阵探头对早期、晚期早产儿心脏结构异常的检出情况详见表2。动脉导管瘤、迷走锁骨下动脉用心脏探头未能检出，8例永存左上腔静脉，只有1例晚期早产儿能检出，而加用线阵探头均能清楚显示(图7)。心脏探头在动脉导管未闭诊断方面，早期、晚期早产儿分别检出54例(84.37%)、10例(71.43%)，均通过彩色多普勒检出，早期早产儿二维未能显示，晚期早产儿9例(64.28%)二维显示不清，线阵探头全部能通过二维及彩色多普勒显示动脉导管(图8～11)。心脏探头只能检出1例完全性肺静脉异位引流，线阵探头3例均能检出。晚期早产儿3例完全性大动脉转位两种探头均能诊断，1例早期早产儿只能通过线阵探头诊断。早期早产儿重度肺动脉高压心脏探头检出率为61.54%，线阵探头均能检出，晚期早产儿心脏探头均能检出，而线阵探头检出8例(63.64%)。室间隔缺损、法洛四联症、主动脉弓断离、右室双出口、冠状动脉瘘两种探头均能作出诊断。线阵探头检出早期早产儿卵圆孔未闭197例(90.36%)较心脏探头多20例，而在晚期早产儿中检出25例(18.52%)明显比心脏探头少110例。早期早产儿2例房间隔缺损线阵探头均能检出，心脏探头检出1例，晚期早产儿2例房间隔缺损线阵探头未能检出，心脏探头均能显示。

353例早产儿常规心脏检查需(14.20±1.32)min，加线阵探头补充检查需(2.21±0.46)min。

表1 早期早产儿与晚期早产儿不同类型心脏异常(除卵圆孔未闭) 例

表2 心脏探头、高频线阵探头对早期早儿及晚期早产儿心脏结构异常的检出情况 例

RSVC：右上腔静脉; LSVC:左上腔静脉; AO:主动脉; MPA:主肺动脉

图7胸骨上窝切面显示的左上腔静脉

RPA:右肺动脉; LPA:左肺动脉; PDA:动脉导管未闭

MPA:主肺动脉; DAO:降主动脉; PDA:动脉导管未闭

图10 同图8患儿的彩色多普勒动脉显示导管未闭血流

图11 同图8患儿的动脉导管未闭分流频谱

3 讨论

本研究显示，常规心脏探头对于早期早产儿的图像显示质量差，尤其是体重低于1 000 g早产儿，连结构都分不清，给超声医生诊断带来巨大的难题。加用高频线阵探头后问题就迎刃而解，由于高频线阵探头频率高，图像分辨力高[4-6]，早产儿体重越轻对心脏结构显示越清晰，早产儿肋骨还没骨化，虽然探头大，但不会造成遮挡，还可显示心脏整体。

本组353例早产儿高频线阵探头均能清晰显示左右冠状动脉起始段、左右头臂静脉及上腔静脉，而心脏探头在晚期早产儿上述结构显示率不高，在早期早产儿显示率非常低，无一例早期早产儿能显示4条肺静脉。在实际操作中利用心脏探头很难通过一个切面显示4条肺静脉，除非经过长期训练并且手法相当好的医生才能获取，但也要花费不少的时间，高频线阵探头操作简单，只要多做几次，掌握探头应放置的部位，就能轻松取得4条肺静脉的图像。

卵圆孔未闭、房间隔缺损高频线阵探头在晚期早产儿检出率低于心脏探头，这是由于以下原因：(1)患儿体重增加，胸壁增厚，心脏增大；(2)房间隔显示胸骨旁四腔心及剑突下双房心，但胸骨旁四腔心切面时房间隔位于一侧，远场图像分辨力下降，剑突下双房心切面虽然可以在图像中部显示房间隔，但更加大房间隔的深度，显示更不清晰。

本研究中，高频线阵探头对大动脉、静脉的异常有绝对的优势，提高难诊断但又病情危急的完全性肺静脉异位引流的诊断率，并使永存左上腔静脉回流入左房这罕见但非常难诊断并会引起低氧血症的先天畸形诊断变得容易。高频线阵探头分辨力高，对心脏局部细微结构的显示具有较大优势[4,7-8]，如下：(1)能得到清晰的室间隔连续中断的二维图像；(2)准确测量法洛四联症患儿右室流出道、肺动脉的内径，并清晰显示肺动脉瓣的结构及开放情况；(3)能获得冠状动脉瘘扩张血管的来源、走行及瘘口的清晰二维图像；(4)可精确测量动脉导管肺动脉、主动脉端的宽径及长度；(5)清晰显示升主动脉、主动脉弓、降主动脉，准确诊断主动脉病变；(6)在肺动脉重度高压时，特别是早期早产儿，可敏感、清晰显示房水平、室水平、动脉水平的双向分流彩色血流，并可准确取得双向分流的血流频谱。心脏探头对心脏异常结构二维显示比较差，虽能通过异常血流显示及频谱的获取得到诊断，但彩色多普勒因色彩外溢，容易高估测量的径线，导致测量误差大，准确性低，不能预测疾病转归及明确下一步治疗。有研究表明[9-10]动脉导管内径对早产儿 PDA的闭合有重要的影响，早产儿出生后24 h内高频探头测得的动脉导管内径以1.55 mm为临界点预测PDA自然闭合准确性66.5%，而常规超声心动图测得的动脉导管内径以2.36 mm为临界点预测PDA自然关闭准确性为44.1%，显著低于高频探头。在没有流出道、肺动脉狭窄的情况下，可通过测量三尖瓣反流压差推算肺动脉压，但很多情况下会低估肺动脉压，可观察心脏各水平出现右向左分流辨定重度肺动脉高压，因这时血流速度明显减低，而高频探头对低速彩色多普勒血流的显示更敏感，血流显像更清晰纯净，所以可以提高早期早产儿的诊断率，由于晚期早产儿房水平显示不如心脏探头的原因，所以诊断率低于心脏探头。

综上所述，在常规心脏检查中加用高频线阵探头，可以明显提高早产儿心脏异常的检出率，尤其是早期早产儿；同时不会降低检查效率，因常规心脏超声检查约需14 min，加用高频线阵探头仅需增加约2 min。目前，国内大多数基层医院，甚至一些大医院所用心脏超声诊断仪没配备小儿心脏探头， 在进行新生儿心脏超声检查时仅使用成年心脏探头，成年人心脏探头在用于小儿心脏检查时图像显示不清晰，这给准确诊断增加了难度[11]。如果另配小儿心脏超声探头，又无疑增加了设备成本。采用高频线阵探头，在不提高设备性能、不增配专用探头的情况下，也可获得清晰的图像。这对许多医院尤其是经费不充足的医院来说，既能减少设备采购经费，同时又能对早期早产儿心脏超声检查中获得较高的诊断率。而且，本方法操作简单，易学易会，具有大面积推广的价值。