我国临床路径研究现状及热点探析

王倩飞 ，孔 鑫，宋国建2，朱启贞

临床路径(Clinical Pathway)管理模式发展于美国20世纪80年代，它在控制整个医疗成本和维持或改进医疗质量等方面发挥了重要作用。20世纪90年代以来在亚洲兴起，近20年在欧美等国广泛应用。

为进一步改善医疗质量、规范治疗过程，2009年起国家卫生健康委员会(原国家卫生和计划生育委员会)委托中华医学会组织专家制(修)订并发布了一批临床路径，并于2009年12月起开展临床路径管理试点工作。本文对2009年以来发布的临床路径文件及临床路径研究的期刊论文进行统计分析，展示我国临床路径工作取得的丰硕成果，探析其应用热点及实际应用价值，以期为研究人员开展相关研究提供参考和借鉴。

1 数据来源与研究方法

从中华医学会资源中心(https://www.cma.org.cn)获取2009年以来原国家卫生和计划生育委员会发布的临床路径文件清单与全文[1-2]，从临床路径的发布历程、病种、版本及更新等角度进行分析。从CNKI期刊论文库和万方数据知识服务平台期刊库获取临床路径研究论文，检索策略为“检索项：篇名(题名)；检索词：临床路径(精确匹配)”，时间限定为2009-2018年，得到论文数据分别为5 388篇、7 504篇，对数据进行对比去重、清洗后共得临床路径研究论文7 356篇。对论文的年代、关键词等进行分析，采用词频分析法及聚类分析法，揭示临床路径热点病种及主要领域。

2 临床路径文件的统计分析

2.1 临床路径的发布历程

我国临床路径从2009年正式开始发布运行，2009-2017 年共发布了1 212个临床路径。2009-2012年间分别发布了临床路径112、103、109、100个，而2013年仅发布了临床路径12个，2014年和2015年没有新的临床路径发布，临床路径工作进入了实施观察期。经过几年的实施、探索与总结，2016年和2017年分别发布了临床路径574个、202个，至此临床路径已经基本完成更新。

2.2 临床路径的适用疾病分析

临床路径所适用的疾病可按照国际疾病分类方法ICD-10[3]和手术操作分类编码ICD-9-CM-3进行分类，共分为31类，其中疾病编码为20类(表1)，手术操作编码为11类(表2)。数量最多的是肿瘤治疗的临床路径(195个)，且针对某些发病率较高的肿瘤发布了多个治疗方法的临床路径，如胃癌根治手术、胃癌联合脏器切除手术、胃癌姑息化疗、胃癌术前化疗、胃癌辅助化疗、胃癌放射治疗等，突出了临床路径规范诊疗行为的目的。康复作为药物、手术治疗的补充手段，在疾病综合治疗中起着重要作用。2016-2017年发布了脑出血恢复期康复、脑梗死恢复期康复等20个康复科临床路径。

表1 临床路径疾病编码分类

表2 临床路径手术编码分类

2.3 临床路径的版本划分

临床路径分为通用版本和县医院适用版本两个版本：通用版本996个，县医院适用版本216个。其中148种疾病同时发布了两个版本，如1型糖尿病、2型糖尿病、鼻出血、急性胃炎、地中海贫血等。对比分析同一疾病的两个版本的结果显示，县级医院版临床路径的诊断标准更详细，临床路径表单中的主要诊疗工作更详细，检查项目较少，但检查项目的说明更加详细。不同版本的设置使不同级别的医院可根据自身的医疗条件开展临床路径工作，对降低误诊率、保证临床路径实施的可操作性和规范性具有重要的指导意义。

2.4 临床路径的更新

在新的临床路径发布的同时，还对85种疾病的原有临床路径进行了更新。其中通用版本的临床路径79个，县级医院版本临床路径6个(自发性气胸、肾结石、良性前列腺增生、精索静脉曲张、睾丸鞘膜积液、创伤性急性硬脑膜下血肿)。一些临床路径在实施过程中暴露出诸多不可控因素，如临床变异等。通过强化医院管理、加强医生培训和加强医患沟通等方式可对这些因素进行规避和解决。

随着科学技术的发展、医疗水平不断提高、医疗设备不断完善、治疗方法更加多样化，临床路径的更新成为必然。如随着2015年鼻出血的新的诊断及治疗指南的发布，2016年对鼻出血临床路径进行了更新，住院日期从小于等于7天(2012年版)减少到小于等于3天，术后恢复期从4天(2012年版)变为3天。

3 临床路径研究的结果分析

3.1 文献数量分析

国内第一篇有关临床路径的文献是杨桂涛发表于1998年《国外医学(护理学分册)》的《临床护理路径》一文，介绍了国外临床护理路径的发展[4]；2001年戴之春、张立颖、覃瑜芳等在《国外医学》的医院管理和护理学分册上发表相关文献，对日本等国家的临床路径发展进行了介绍[5-7]；同年，宁宁等探讨了临床路径实施于人工关节置换术的可行性[8]，张波等讨论了药剂师在临床路径中的作用[9]，李萍等应用临床护理路径对骨科住院患者进行健康教育[10]。自此，我国临床路径研究进入起步阶段，至2008年发表相关研究论文不足1 000篇。

2009年起，随着我国临床路径发布及试点管理工作的有序推进，临床路径研究快速发展，2009-2018年共发表相关研究论文7 536篇；2009-2013年相关论文数量快速增长，2013年达到峰值，论文数量达905篇，是2009年论文数的3倍；2014-2018年论文数量有所起伏，但年论文量仍保持在800篇以上，临床路径研究进入稳定发展期。

3.2 热点病种分析

对论文中标引的疾病类关键词进行单独统计分析更能揭示临床路径的实际应用价值。研究较多的病种见表3。与发布的临床路径文件相比，尚有近1/3的病种未见相关研究论文发表。

表3 疾病类高频关键词及其频次

临床路径研究病种最多的是糖尿病，文献数量达244篇，包括2型糖尿病、妊娠糖尿病以及糖尿病足、糖尿病肾病等并发症。糖尿病已成为严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题，糖尿病并发症危害较大，糖尿病患者的心血管死亡率和卒中较正常人群增加2～4倍[11]。

随着医疗水平的逐步提高，糖尿病临床路径不断更新，2009年发布了第一个糖尿病临床路径，2010年、2016年分别进行了两次更新，并在2016、2017年分别发布了糖尿病复合疾病及其并发症的临床路径。

文献量居于第二位的是有关子宫肌瘤的临床路径，相关文献154篇。该病在临床上属于常见疾病，在25～45岁的群体中发生率较高，需尽早诊断、尽早治疗，以便提高预后效果[12]。我国分别在2009年、2016年发布了通用版及县医院适用版子宫肌瘤临床路径。

3.3 研究热点聚类分析

聚类分析是将数据按照距离的远近分为若干个类别，将距离较近的关键词聚集在一起，从而使类别内“差异”尽可能小，类别间“差异”尽可能大。首先利用BICOMB提取论文的关键词，合并意思相近的关键词，生成高频关键词的词篇矩阵；然后将词篇矩阵导入SPSS进行系统聚类，聚类方法选择组间连接，度量标准为二分类，系数为Ochiai，得到聚类分析树状图(图1)。

图1 临床路径文献的聚类树状图

根据关键词聚类结果，我国临床路径研究热点主要聚焦六大领域。

领域一：临床路径在糖尿病、子宫肌瘤等常见疾病治疗、护理及健康教育中的应用。

这是临床研究研究的核心主题，包括图1中的关键词10、11、3、29、17、2、15、1。糖尿病、子宫肌瘤是我国的常见疾病，开展临床路径有重要作用。张艳等的研究证实，在妊娠糖尿病患者护理过程当中，采用临床路径护理干预可有效改善患者血糖指标，提高患者的满意度[13]；赵洪等的研究结果显示对糖尿病患者进行临床路径健康教育，有利于对其病情的控制，可提高其自我管理的能力及其对护理的满意度[14]。

领域二：临床路径对患者住院时间、费用及满意度的影响。

包括关键词7、21、30。《关于实施有关病种临床路径的通知》(国卫办医函〔2016〕1315号)中提出要推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合，推进临床路径管理与支付方式改革结合。通过实施临床路径规范医疗行为，增强诊疗行为的计划性，控制不合理医疗费。麦一峰等对11个常见病住院病例相关指标进行对比分析，结果显示实施临床路径后，这些病种的平均住院费用降低5.3%、平均住院时间缩短1.25天[15]。

领域三：临床路径教学法的应用效果。

包括关键词12、23、22。临床路径教学法即将临床路径理念引入临床教学，并与住院医师规范化培训、临床带教、护理带教相结合，在提高医护人员临床思维、临床技能、综合素养等方面有显著作用[16]。

领域四：中医临床路径的效果评价。

包括关键词13、16。2009年，国家中医药管理局医政司在北京召开了中医临床路径制定工作座谈会，研究部署中医临床路径制定工作，选择中医药治疗有优势、诊疗方案明确、疾病治疗各阶段结果可控的病种制定中医临床路径。2010年起发布并更新中医临床路径200多个。对某些疾病进行中医临床路径管理可缩短平均住院时间，提高患者满意度，降低平均住院费用，并且在医保付费中起到控制住院费用的积极作用[17]。

领域五：临床路径变异管理研究。

包括关键词14、18。临床路径诊疗中的变异是指患者的结果或者医务人员的医疗护理行为不符合路径预期要求的情况。分析变异情况、确认引起变异的因素以及采取措施改善这些因素，是临床路径实施中的重要过程及关键步骤，直接影响临床路径的实施效果。如将PDCA循环引入临床路径变异管理，可有效改善临床路径管理的不足，使临床路径管理覆盖范围扩大，带动整个医疗行为的规范性[18]。

领域六：基于电子病历平台的临床路径信息系统的开发与应用。

包括关键词8、28、9、24、25。与医疗机构信息化建设相结合是临床路径顺利实施的技术保障之一。电子病历系统与临床路径管理结合有助于降低路径变异率，提高医护人员工作效率，降低医疗费用，提高患者满意度和医院管理水平[19]。

4 结语

我国人口众多、卫生资源较为贫乏。临床路径作为一种高效率、低成本的模式对规范医疗行为、降低医疗费用、提高医疗资源利用率及医疗质量具有重要意义。从2009年起，我国已发布临床路径1 212个，覆盖20个病种、11类手术操作，发布通用版临床路径996个、县医院适用版216个，更新85个临床路径。2009年底在全国范围内开展了临床路径试点工作。

文献分析结果显示，近5年来临床路径研究论文数量变化不大，我国临床路径研究进入稳定发展阶段。研究涉及病种800种左右，约占全部临床路径的60%以上，主要病种包括糖尿病、子宫肌瘤、剖宫产、胆囊切除术等。研究热点包括临床路径在糖尿病、子宫肌瘤等常见疾病治疗、护理及健康教育中的应用，临床路径对患者住院时间、费用及满意度的影响，临床路径教学法的应用效果，中医临床路径的效果评价，临床路径变异管理研究，基于电子病历平台的临床路径信息系统的开发与应用等6个领域。

对文献计量结果与临床路径实施工作对比分析结果显示，已发布的临床路径中尚有1/3未得到广泛实施，有条件的医院应进一步扩大临床路径管理的范围及深度，将更多的病种纳入临床路径试点，为临床路径工作的开展提供有针对性的反馈意见。