可调节式人体位支架与蛙式石膏治疗小儿发育性髋关节脱位的远期恢复效果观察*

艾力·热黑 楚古丽克·巴吐尔 阿斯哈尔江·买买提依明

发育性髋关节脱位是一类发病率较高的儿童髋部畸形疾病，是导致儿童致残的一种重要的原因，据调查资料指出，脱位的程度可能随着年龄的增长越来越严重，最终导致软骨变性坏死的发生，对患儿的生理以及心理发育带来较大的影响，临床工作中在治疗小儿发育性髋关节脱位的难度也较大[1]。有资料显示，对于6～36个月的发育性髋关节脱位患儿而言，其软组织挛缩的情况并不严重，肌肉也不够强健，关节比较柔顺，因此，通过给予手法复位以及外固定(包括蛙式石膏以及人体位支架外固定)这两种方法最为有效[2-3]。为此，本研究对60例小儿发育性髋关节脱位患儿采用两种外固定方法治疗，观察对比其远期临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性选取2015年4月至2016年4月新疆医科大学第一附属医院收治的60例小儿发育性髋关节脱位患儿作为研究对象，采取随机数表法将其分为人体位支架组和蛙式石膏固定组，每组30例。人体位支架组中男患儿13例，女患儿17例；年龄(2.9±0.4)岁；体重(29.32±4.36)kg；发病部位左髋15例，右髋12丽，双髋3例。蛙式石膏固定组中男患儿14例，女患儿16例；年龄(2.5±0.3)岁；体重(30.32±4.25)kg；发病部位左髋14例，右髋14例，双髋2例。两组患儿的性别、年龄、体重及发病部位等一般资料比较无差异，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①年龄1～12岁；②符合小儿发育性髋关节的诊断标准[4]；③在手术前对2侧的髋关节拍摄了3个位置(包括了外旋、内旋以及中立位置)的DR片并完成了三维CT重建；④具有完整的临床资料；⑤全部患儿家属签署知情权同意书。

(2)排除标准：①随访时间不够1年，CT以及DR片资料并不完整者；②存在着明显的诱因以及外伤导致的髋关节脱位者；③因其他类型的疾病导致的继发病理性脱位者；④合并其他因素能够对髋关节疾病发育者；⑤在观察治疗期间使用了其他方法治疗者。

1.3 治疗方法

(1)可调式人体位支架组。患儿在全麻的状态下进行手法复位之后，给予皮下内收肌切断，使用人体位支架外固定约5～6个月后再改用贝氏石膏固定3个月。具体操作方法为：①将患儿摆放为仰卧位，将患髋屈曲90°，外展60°，佩戴人体位支架固定，在固定期间可嘱咐患儿蹲位行走，从而有效的促进股骨头与髋臼之间的磨糙刺激，有利于其发育塑形[5]；②6个月后去除掉人体位支架，行双下肢伸直位骨盆X射线检查，若头臼包容性较好，关节比较稳定，则可更换外展支架(双下肢各外展45°)后固定3个月[6]；③头臼的包容性较差，关节不稳定或者是存在半脱位时则需要延长人体位支架固定3个月，再更换外展支架继续固定3个月左右；④对经支架治疗结束后仍残留有头臼包容不良者，可采取垫高健侧鞋底的方法给予继续治疗，需要垫高2 cm，持续时间为3～6个月[7]。

(2)蛙式石膏固定组。在全麻闭合的条件下给予复位处理，使用石膏绷带将双膝弯屈90°，在两小腿之间使用合适长度的木棒作为支架将其固定。①对单侧脱位者将木棒与大腿再坐固定避免滑脱，对双侧脱位者则对两侧进行固定；②内收肌群比较紧张而外展无法达到90°者，按照实际的情况进行内收肌的切断术，避免内收肌发生裂伤或者是股骨头过度受伤而导致的缺血性坏死的情况[8]；③对内收肌群比较紧张且脱位位置比较高者，在内收肌切断之后将患肢牵引至股骨头接近髋臼水平上再进行复位固定；④每次相隔1～2个月更换石膏绷带1次，定期给予拍片复查，对髋臼发育情况进行观察，固定时间通常需要4～8个月左右[9]；⑤对髋臼指数进行记录，对髋臼指数接近正常则需要更改为外展内旋固定法，固定2～3个月后将固定拆除，再进行功能方面的锻炼。

1.4 观察与评价指标

(1)对比两组患儿性别比例、平均年龄、发病时间、临床疗效及并发症、随访3年残余畸形发生率以及足底压力变化。采用Footscan型平板式足底压力测量仪(爱思康中国)对患儿的足底压力指标进行测量，压力感受板200 cm×40 cm，配置的传感器为4个/m2，取样的频率为126 Hz，测量的指标包括最大压力、最大压强及冲量，需要测量5次取平均值以确保准确性[11]。

(2)观察判断患儿能否下蹲、有无疼痛感的主观感觉及临床检查是否出现跛行，以及肢体缩短、髋关节屈曲运动范围以及单足站立试验Trendelenburg征是否阳性。

(3)评价X射线检查对髋臼及股骨头发育情况，包括沈通氏线(Shenton's线)是否连续，关节间隙、髋臼角及臼头指数，满分为30分，其中疗效的判断标准[10]为：①优，总分26～30分之间；②良，总分21～25分之间；③可，总分16～20分之间；④差，总分15分以下。以优及良之和所占比例作为优良率。

(4)观察比较患儿并发症及残余畸形发生率，包括股骨头缺血坏死、再脱位及髋臼发育不良等。

1.5 统计学方法

采用SPSS18.0统计软件对本次研究所取得的数据进行分析，计数资料采用x2检验，计量资料经正态检验不呈正态分布，以均数±标准差对数据进行表示，组间比较采取t检验或配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿临床疗效对比

人体位支架组的临床疗效优良率明显高于蛙式石膏固定组，组间比较差异有统计学意义(x2=7.863，P＜0.05)，见表1。

2.2 两组随访3年患儿并发症及残余畸形发生率对比

人体位支架组随访3年的并发症明显低于蛙式石膏固定组，残余畸形发生率差异有统计学意义(x2=4.304，P＜0.05)，见表2。

2.3 两组患儿治疗前后足底压力变化对比

两组患儿治疗前相比，足底压力测量时最大压力、最大压强及冲量值比较，差异无统计学意义；两组患儿治疗后随访3年与治疗前比较，足底压力测量最大压力减小、最大压强减少及冲量减少，两组3年随访比较差异有统计学意义(t=6.731，t=7.345，t=5.904；P＜0.05)，见表3。

表1 两组小儿发育性髋关节脱位患儿临床疗效对比[例(%)]

表2 两组小儿发育性髋关节脱位患儿随访3年并发症及残余畸形发生率对比[例(%)]

表3 两组小儿发育性髋关节脱位患儿治疗前后足底压力变化对比(±s)

表3 两组小儿发育性髋关节脱位患儿治疗前后足底压力变化对比(±s)

3 讨论

发育性髋关节脱位患儿在治疗期间需要根据个体年龄、脱位程度进行综合判断，早期发现及治疗作为发育性髋关节脱位的重要环节，通过给予积极有效的早期复位能够明显的减少局部神经血液供应，且不易产生不良影响，甚至可降低日后进行骨盆截骨术的可能性[12]。本研究结合以往临床工作中的操作经验发现，闭合复位后蛙式体位能够作为一种最为稳定的体位，其中固定髋关节的蛙式固定由于具有髋部稳定性较强的优点而被一直延续至今。本研究结果显示，尽管人体位支架组的临床疗效优良率要明显高于蛙式石膏固定组，但二者的临床有效率均＞70%以上。分析结果可见，两种治疗方法均具有固定髋关节的优点，能够用于有效的治疗发育性髋关节脱位，不过人体位支架更加突出，原因是此种方法更符合人体力学结构，更好的维持复位后头臼同心之间的解剖关系，有利于促进股骨头与髋臼之间的相互摩擦，更好的促进其生长，与以往报道基本一致[13]。

本研究中，人体位支架组随访3年的并发症及残余畸形发生率明显低于蛙式石膏固定组，分析可见，可调节式人体位支架相比于蛙式石膏治疗小儿发育性髋关节脱位能够更好的促进髋关节功能的康复，对生长发育产生促进作用。当患儿开始站立行走时，因患肢缩短而使得髋关节处于代偿性外展的状态，髋关节外展则能够对头臼包容性起到增加的作用，有利于关节的稳定性，减少了对股骨头血液循环的旋股内外血管带来牵张，显著降低了股骨头坏死以及其他并发症、残余畸形的发生率[14]。步态分析作为生物力学领域当中的一个重要的且特殊的分支，通过给予有效的足底压力测量，并将其应用于小儿发育性髋关节脱位的疗效评价中，在判断其恢复效果方面具有着重要的意义，不仅能够对足底压力分布的特点进行观察，同时还能够对患肢的病情变化给予判断[15]。本研究结果显示，两组患儿治疗后随访3年与治疗前相比足底压力测量最大压力减小、最大压强减少及冲量减少，人体位支架组与蛙式石膏固定组相比上述各值改善显著。分析可见，由于小儿发育性髋关节脱位的发生导致了足底压力的变化，原因是疾病的发生发展容易引起患肢缩短、臀中肌功能不全等一系列的变化，通过治疗之后，更好的将髋臼延伸部位与真臼处于同一个的平面上，有效避免了髋臼之间的不平衡，从而更好的达到了头、臼头同心圆匹配的目的。从生物力学的角度分析可见，可调节式人体位支架治疗方法的优势性。

可调节式人体位支架相比于蛙式石膏治疗小儿发育性髋关节脱位的疗效较好，随访期间可见并发症及残余畸形发生率较低，足底压力得到了明显的改善。不过由于本次研究样本量有限，在收集数据时容易导致结果出现偏倚，在今后的研究中可进一步的扩大样本量以更加完善研究结果。