超声诊断仪对胎盘植入的诊断及其影响因素分析

颜雪萍 韩春苗 吴青京 陈昌钊

胎盘植入为妊娠期常见且较为严重的并发症，若在产前未及时发现或确诊，可能发生大出血、继发性感染、休克、子宫穿孔甚至死亡等不良事件[1]。胎盘植入早期通常无明显症状，或有轻微腹痛、阴道出血等不典型症状，易被忽略或误诊为其他妇科疾病，因此临床诊断存在一定困难。尽管已明确人工流产、引产、剖宫产、产褥感染、前置胎盘及高龄等为胎盘植入的危险因素，但很多患者往往不具备上述危险因素，即使发现存在高危因素，仍需借助其他设备进行产前诊断[2-3]。

超声因具备操作方便、费用低廉、无创、无射线辐射及可多次重复检查等优点而成为临床首选诊断设备，但既往研究显示，产前超声诊断的准确率差异较大，且影响因素众多[4-5]。基于此，本研究回顾性分析采用LOGIQ7型超声诊断仪行产前检查的72例疑似胎盘植入患者的诊治资料，以期进一步明确胎盘植入的声像特征及影响超声诊断效果的相关因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2017年3月至2018年7月期间海南省妇幼保健院行产前超声检查及分娩或引产的72例疑似胎盘植入患者资料，患者年龄23～25岁，平均年龄(29.31±4.55)岁；终止妊娠时孕周27～40周，平均孕周(37.13±2.28)周；孕次1～3次，平均孕次(1.98±0.30)次；产次1～3次，平均产次(1.04±0.18)次。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①年龄＞20岁，单胎妊娠；②结合患者主诉症状、既往病史、孕产情况及产检资料分析，怀疑胎盘植入；③产前接受超声诊断仪检查，影像资料清晰、完善；④剖宫产手术或引产后取得临床和病理结果；⑤临床各项诊治资料详实。

(2)排除标准：①多胎妊娠；②子宫先天性疾病引起的胎盘滞产；③存在胎盘血肿、异常胎盘血池；④合并其他妊娠期并发症，如妊娠期高血压、妊娠期糖尿病及妊娠滋养细胞疾病等；⑤无法配合相关检查，或因胎动、呼吸伪影导致超声图像质量无法进行评估。

1.3 仪器设备

采用LOGIQ7型彩色多普勒超声诊断仪(美国GE公司)，探头频率3.0～7.0 MHz，经阴道频率设置为5.5～7.0 MHz，经腹频率设置为3.5～5.0 MHz。

1.4 检查方法

患者保持平卧体位，适度充盈膀胱。先行二维灰阶腹部超声常规扫查胎儿全身及其附属结构，注意观察胎盘位置、外观形态、厚度、边界及回声等情况，必要时结合会阴部超声检查，并重点查探胎盘边缘与宫颈内口的关系、胎盘厚度、子宫肌层最薄处厚度，明确胎盘内部回声是否均匀、紧贴子宫浆膜层局限性胎盘样回声外凸情况、子宫肌层界限以及胎盘后间隙等。灵活运用彩色多普勒与三维彩色血流成像，多方位和多维度观察胎盘、子宫内部信号及血管分布情况。

1.5 诊断标准与评价指标

(1)诊断标准。以《妇产科学》(第8版)[6]中胎盘植入临床及病理诊断标准为依据，即剖宫产术中发现胎盘无法自行剥离，人工剥离后，子宫收缩恢复良好的情况下仍难以控制出血，且镜下组织病理学检查显示子宫平滑肌内可见绒毛组织。

(2)评价指标。统计产前超声检出胎盘植入阳性病例数，分析其诊断效能；对比胎盘植入阳性、阴性病例超声检查征象；统计影响胎盘植入诊断的因素，即比较产前超声对合并前置胎盘与无前置胎盘者、合并前壁胎盘者与无前壁胎盘者以及产后出血者与无产后出血者胎盘植入检出率。

1.6 统计学方法

选用SPSS20.0统计学软件分析和处理研究数据，计数资料采取频数和频率(%)表示，以手术及病理诊断为标准绘制四格表，分析产前超声对胎盘植入的诊断价值，超声检查征象检出情况、超声对胎盘植入诊断的影响因素分析采用x2或连续性校正x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 产前超声对胎盘植入的诊断

72例疑似胎盘植入患者中，手术及病理诊断证实37例为胎盘植入，产前超声发现阳性病例29例，其中1例误诊；诊断灵敏度、特异度及准确率分别为75.67%、97.14%和86.11%。

2.2 产前超声检查征象

产前超声检出胎盘植入阳性患者中，有胎盘信号不均、胎盘后间隙消失、胎盘内漩涡形成、胎盘附着子宫肌层变薄以及胎盘异常增厚征象者占比显著高于胎盘植入阴性者，检出率比较差异有统计学意义(x2=25.664，x2=18.025，x2=24.452，x2=22.172，x2=17.854；P＜0.05)；二者膀胱壁不完整征象检出率差异无统计学意义(x2=1.856，P＞0.05)，见表1，超声影像见图1。

图1 疑似胎盘植入患者产前超声图像

2.3 产前超声对胎盘植入患者前置胎盘、前壁胎盘及产后出血检出率的比较

临床及病理诊断证实的37例胎盘植入患者中，产前超声对合并前置胎盘者检出率为94.44%，高于无前置胎盘者的60.71%；对合并前壁胎盘者检出率为100.00%，高于无前壁胎盘者的66.67%；对产后出血者检出率为93.75%，高于无产后出血者的61.90%；有资深诊断经验的医师检出率为86.96%，高于无资深诊断经验医师的57.14%，差异均有统计学意义(x2=6.708，x2=4.405，x2=5.003，x2=4.202；P＜0.05)。合并前置胎盘、前壁胎盘、产后出血及医师诊断经验是产前超声诊断的影响因素。

表1 产前超声对疑似胎盘植入患者各种征象的检出情况[例(%)]

3 讨论

胎盘植入的发病机制为子宫内膜缺失或发育异常引起的血供不足、蜕膜发育缺陷，病理表现为胎盘紧粘附于底层蜕膜，或胎盘绒毛侵入子宫肌层[7]。近年来，我国胎盘植入发生率日益增高，临床学者认为这与剖宫产率、人工流产率增加密切相关，由于剖宫产术或宫腔操作(如妇科宫腔手术、人流引产史)后易致患者子宫瘢痕处的内膜薄弱，早期妊娠囊易着床于此，并导致胚胎附着甚至植入至子宫肌层[8]。此外，有研究发现，现代女性生育观念的改变导致高龄孕妇较以往明显增多，而高龄、前置胎盘、前壁胎盘等均已被证实为胎盘植入的危险因素[9]。早期胎盘植入患者通常因缺乏典型症状而难以得到及时有效的治疗，最终可直接影响患者及胎儿预后。虽然剖宫产手术和病理检查始终为诊断胎盘植入的金标准，但由于术后剥离的胎盘组织严重受损和(或)子宫难以恢复术前状态，手术和病理检查难以广泛实施，因此借助其他设备提高胎盘植入的诊断效能仍是临床研究的重点和难点[10-11]。

LOGIQ7型超声诊断仪具备二维灰阶成像、彩色多普勒成像两种技术，前者检查方便，能够实时监控、动态测量，且价格低廉、重复性好，可直接观察胎盘形状、附着位置、内部回声、后间隙及其与子宫肌壁的分界等；后者能够清晰显示子宫与胎盘血流情况。此外，超声检查可实现经腹部、会阴部结合，在一定程度上可提高胎盘植入的诊断准确性。本研究显示，72例疑似胎盘植入患者中，37例经手术及病理诊断证实为胎盘植入，产前超声诊断仪发现阳性病例29例，其中仅1例误诊，灵敏度、特异度及准确率均高于75%，与吴奇新等[12]和王红阳等[13]的报道类似，其中前项研究显示，产前超声诊断胎盘植入的灵敏度、特异度及准确性均高于80%；后项研究显示，产前超声诊断胎盘植入的灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值均高于85%，均表明产前应用超声诊断仪有助于提高胎盘植入的诊断效能。对于产前超声征象，本研究发现，超声检出胎盘植入阳性患者中有胎盘信号不均、胎盘后间隙消失、胎盘内漩涡形成、胎盘附着子宫肌层变薄、胎盘异常增厚征象占比显著高于胎盘植入阴性者，导致上述征象发生的原因可能为胎盘植入时绒毛对肌层血管侵蚀破坏，导致高脉压的子宫肌层弓形动脉对胎盘实质形成冲击，继而呈现多种征象，但具体原因还有待进一步分析[14]。不可否认的是，上述征象可作为产前超声诊断胎盘植入的重要依据，建议检查时重点观察。

此外，本研究发现37例确诊的胎盘植入患者中，产前超声对合并前置胎盘与无前置胎盘者、合并前壁胎盘者与无前壁胎盘者、产后出血者与无产后出血者胎盘植入检出率均存在显著差异，且有资深诊断经验的医师检出率高于无资深诊断经验医师，提示前置胎盘、前壁胎盘、产后出血及医师诊断经验可能影响产前超声诊断结果。分析原因可能为临床上合并前置胎盘、前壁胎盘者典型组织学特征表现为蜕膜的缺陷或缺失，可为胎盘绒毛侵入子宫肌层创造机会[15]；而胎盘植入患者子宫肌纤维明显受损，平滑肌收缩欠佳，妊娠胎盘植入子宫肌层后可进一步影响子宫平滑肌收缩，增加产后出血概率；且合并胎盘植入者子宫、胎盘血供极其丰富，胎盘剥离过程中部分血管断裂，大出血的倾向明显，故此类患者产前更易被确诊[16]。而超声检查的重要性和局限性在于检查结果可能受到检查医师主观经验的影响，因此同大多数疾病一样，临床医师诊断经验越丰富，诊断准确率越高。事实上，超声图像易因胎动、呼吸伪影而降低图像质量，影响诊断结果，本研究入选病例资料时已将这类患者排除，且本研究所有患者均应用LOGIQ7型超声诊断仪，不同型号的仪器是否影响最终诊断结果也尚未明确，因此本研究结论仍需多中心的研究论证。