应用ARFI 鉴别颈部淋巴结转移性肿瘤与淋巴瘤

王霄 张佐炳

颈部淋巴结恶性疾病主要分为两类：转移性肿瘤和淋巴瘤，虽然同为恶性病变，但是确诊和治疗的方法大不相同。如果可以通过无创手段在病变发现初期进行鉴别，无疑为患者争取了更多生存机会。20世纪初，弹性成像的概念被提出，有研究者表示：病灶的硬度和病理结构往往关系密切。随着多种弹性成像技术被尝试应用于各类疾病的评价[1-5]，作为弹性成像的一种，声辐射脉冲力弹性成像以其稳定、重复性好[6-7]等优势逐渐被研究者们认可，广泛应用于各类研究[8-10]。本研究采用ARFI技术对颈部淋巴结的两类恶性病变进行硬度评价，回顾性分析该技术在此类疾病鉴别诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2013年4月—2018年12月期间，经粗针穿刺或手术切取活检310位患者的颈部病灶，术前由两名资深超声医师对病灶进行资料采集和体表标记，每例患者均未曾接受任何治疗。入选患者共78例：其中转移性肿瘤患者：男22例，女26例，年龄5～90岁；淋巴瘤患者：男19位，女11位，年龄29～97岁。入选标准：病理证实为淋巴结转移性肿瘤或淋巴瘤；病灶最小径＞6 mm；内部液化坏死区较少，不影响VTQ取样。

1.2 方法

1.2.1 仪器 采用Siemens S2000型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率6.0～10.0 MHz，中心频率7.5 MHz，配备ARFI成像软件。

1.2.2 ARFI采集 所有数据及图像由同一位操作者采集记录，VTQ数据及VTI图像的采集及评价方法如下：

（1）VTI采集 选取病灶最大切面，将感兴趣区调整为病灶大小的两倍以上。启动VTI ，嘱患者屏气，进行图像采集。评分法延续既往研究[11]（见图1）依据VTI图像按4分法评分：颜色越浅，病灶越软，分数越低；颜色越深，病灶越硬，分数越高。

VTI评分，由两名资深超声医生完成，阅片前不进行病理结果对照，意见不同时经协商评定最终结果。

（2）VTQ采集 启动VTQ测得SWV：取病灶最大径切面，将淋巴结分为4个象限，于各象限及淋巴结中央分别测量SWV，将5次测量结果计算平均值及标准差。在测量较小病灶的SWV时，为避开周围组织，5次测量区域可互相交叉。

如测值出现3次以上“X.XX m/s”，表示超出量程，不纳入SWV统计分析范围，另行记录、阅片、总结，分析超出量程原因。

数据采集时嘱患者屏气，两次测值后换气。

最后总结观察指标：（1）VTI评分；（2）VTQ测值：SWV均值。计算组内VTI各评分所占比例，并比较同分数的组间病灶是否具有统计学意义。组间SWV均值也进行统计学检验。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 病理结果

淋巴结转移性肿瘤中：26个为肺癌转移，包括腺癌、鳞癌等分型，余22个原发灶为甲状腺、鼻咽部、乳腺等；淋巴瘤中：18个已知分型，多为非霍奇金淋巴瘤，另12个未知分型。

2.2 颈部淋巴结转移性肿瘤与淋巴瘤的ARFI特点

VTI：转移性肿瘤中4分居多（50%），淋巴瘤多数为1分（77%）。各评分在组内所占比例进行组间比较，见表1。

VTQ：转移性肿瘤中14个病灶和淋巴瘤组患者中3个病灶在SWV采集过程中出现3次以上X.XX m/s，其余病灶SWV平均值进行统计比较，见表1。

两组VTI评分中取得1分及4分的病灶在组内所占比例相比较具有统计学差异：1分P=0.012，4分P=0.022。

两组病变VTQ测值SWV平均值之间有统计学差异，P=0.023。

部分病灶出现VTI与VTQ数据相矛盾：56%（27/48）的淋巴结转移性肿瘤中：15%（7/48）病灶VTI评分为1分或2分，但SWV测值3次以上为X.XX m/s；另有41%（20/48）病灶VTI评分为3分或4分，但SWV测值并非X.XX m/s或较高结果，反而测值偏低。

3 讨论

超声在颈部恶性病变的诊断中有着重要的意义[12]。但本组疾病种类繁多，影像表现多种多样[13]，鉴别难度大。颈部淋巴结病变周围常伴行颈动脉，弹性成像常不稳定，所以已经公布的关于声辐射脉冲力弹性成像技术在颈部淋巴结转移性肿瘤与淋巴瘤之间鉴别的研究并不多。本研究尝试应用ARFI技术对此类疾病进行分析，总结规律，评价其应用价值。

表1 VTI 评分及VTQ 测值SWV 平均值结果比较

图1 VTI 图像评分

笔者考虑到操作者不同可能导致压力的差别，所有弹性数据的收集均由一位操作者完成。

VTI方面，笔者延续既往研究[11]，将病灶的VTI图像与周围组织对比进行分级（见图1）。评分结果中，转移性肿瘤多较硬，50%为4分，淋巴瘤多较软，77%为1分。

VTQ采集方面，既往研究[11]中笔者曾证实：不同切面的SWV取值无统计学差异，故本次研究并未选取多切面进行数据测量。另外，考虑到淋巴结组织解剖结构复杂，中央部和边缘部的硬度可能存在差别，因此可能不适用于类似肝脏和乳腺的固定点多次测量。为保证病灶硬度的客观性，笔者尽可能多点取值，平均分布取样。

VTQ结果中：两组之间SWV相比较具有统计学差异。本研究中淋巴结转移性肿瘤较硬，SWV平均测值为（2.28±0.52）m/s；淋巴瘤较软，SWV平均测值为（1.72±0.14）m/s。与Fujiwara T等[14]研究中淋巴结转移性肿瘤的SWV平均测值（2.46±0.75）m/s相比，本研究SWV测值偏低，笔者分析其研究中多数淋巴结转移性肿瘤的原发疾病为甲状腺乳头状癌，而本研究中多数淋巴结转移性肿瘤原发疾病为肺癌（26/48），故而平均测值出现偏差。

本研究中17例病灶的SWV测量频繁出现X.XX m/s，其中包含29%（14/48）的转移性肿瘤和10%（3/30）的淋巴瘤。根据官方说明，VTQ的SWV量程为0～9 m/s，超出范围则记录为X.XX m/s[6]。笔者在既往研究[11]中曾对健康人群进行VTQ测量和统计，并未出现X.XX m/s。观察病理图片可以发现：淋巴结转移性肿瘤病灶内细胞排列均失去原有规律，往往与原发病灶的细胞排列相似，本研究中多例转移性淋巴结有此类表现：如肺腺癌病灶内异性细胞排列成大小不等、形态不规则的腺泡样结构，正常淋巴结生发中心及淋巴管结构消失。总结原因可能为肿瘤细胞代替原有细胞，且细胞排列与正常组织差异较大导致SWV测量超出量程。所以多次测得X.XX m/s则提示病变异型性较大。从概率上看，转移性肿瘤（29%）测得的X.XX m/s较淋巴瘤（10%）更多，从病理角度分析：淋巴瘤的肿瘤细胞多分布均匀，纤维化、液化和细胞异形性排列较少见，更证实了上述分析。

另外，本研究图像采集过程中，56%（27/48）淋巴结转移性肿瘤出现“矛盾”现象：其中59%（16/27）为肺癌来源肿瘤。Göya C等[15]研究认为此现象可能与“组织各项异性”有关。本研究的淋巴瘤患者中均未出现此类“矛盾”现象，笔者认为此特点具有鉴别价值。

研究中，图像和数据的采集均受到各种主观因素影响。SWV取样框不能改变尺寸，测量时不能避开液化、钙化和部分病变内过于丰富的血流信号，数据采集难度大。另外，本研究中病理结果分散，日后尚需扩充样本，进一步总结具体每一种病理类型的影像学特征。

综上所述，ARFI技术在颈部淋巴结转移性肿瘤和淋巴瘤的鉴别诊断中具有重要意义。