长皮膏治疗下肢静脉性溃疡的疗效观察及对LC3-Ⅱ和Beclin-1的影响

廖明娟 蒉纲 王永灵 李琰

下肢静脉性溃疡（Venous leg ulcer，VLU）是慢性下肢静脉功能不全的严重并发症之一，多表现为溃疡反复发作、下肢浅静脉曲张、色素沉着、水肿、湿疹、皮肤脂肪硬化症等，常见发病部位为小腿中下段前侧面、内踝、外踝和足背区[1]。溃疡经久不愈，愈合后易复发。近年来，我们运用长皮膏治疗下肢静脉性溃疡，临床疗效良好，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

下肢静脉性溃疡（臁疮）的诊断参照《中医病证诊断疗效标准》[2]中的相关内容：①存在下肢静脉曲张病史，小腿部可见曲张静脉团块或静脉造影/超声证实深静脉、浅静脉、交通静脉功能不全；②小腿内侧或外侧溃疡存在，溃疡周围皮肤有色素沉着、水肿、脱屑、干燥等营养障碍表现。

纳入标准：①年龄18～75 岁，性别不限；②符合上述疾病诊断标准并经下肢静脉彩超检查确诊；③疮面按CEAP 分级标准[2]均属于C6 级；④患肢均为单个疮面，面积2～25 cm2；⑤签署知情同意书。

排除标准：①不符合诊断标准和纳入标准者；②合并严重心、肝、肾等疾病及肿瘤患者；③妊娠及哺乳期妇女；④踝肱指数ABI＜0.8；⑤对本试验药物存在过敏史者；⑥合并糖尿病者。

本研究经医院伦理委员会审核通过（伦理审查批件号：SH9H-2015-TK356-1）。

1.2 一般资料

共60 例下肢静脉性溃疡患者，采用随机数字表法分为治疗组（30 例）和对照组（30 例）。治疗组中，男21 例，女9 例；年龄43～73 岁，平均（57.25±6.34）岁；病程3～26 个月，平均（12.53±6.34）个月；创面大小1.5 cm×1.2 cm～4.1 cm×3.3 cm，平均（5.20±2.08）cm2；发生于胫前内侧22 例，外侧8 例。对照组中，男19例，女11 例；年龄40～70 岁，平均（48.35±7.56）岁；病程2～26 个月，平均（13.78±8.95）个月；创面大小1.4 cm×1.4 cm～4.0 cm×3.5 cm，平均（6.40±3.60）cm2；发生于胫前内侧17 例，外侧13 例。两组患者在性别、年龄、病程、发生部位等方面无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治疗方法

两组患者均先采用便携式负压伤口治疗仪（型号66800697，Smith ＆ Nephew 公司）持续引流1 周，使伤口进入红期[3]，然后分组进行治疗。

治疗组：使用长皮膏（沪药制Z05060611，由上海交通大学医学院附属第九人民医院制剂室生产，制成3 mm 的药膏纱布）治疗，灭菌纱布覆盖，医用胶带固定；2 d 换药一次，疗程为8 周。

对照组：使用重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶（珠海亿胜生物制药有限公司）换药治疗，灭菌纱布覆盖，医用胶带固定；2 d 换药一次，持续8 周。

1.4 观察指标

疗效评价：治疗8 周后，按国家中医药管理局制定的中医外科病证诊断疗效标准进行疗效评定[4]。痊愈：创面完全愈合，无瘢痕或瘢痕小于创面的1/2；显效：创面缩小75%或大量瘢痕形成；好转：创面缩小25%；无效：创面缩小不足25%。总有效率=（痊愈例数+显效例数）/总例数×100%。

创面愈合率：分别于治疗0、2、4、6、8 周时用透明膜标记创面形状，运用Adobe Photoshop 7.0 和Osiris 软件计算创面面积。按下列公式计算不同时间点的创面愈合率：创面愈合率=（最初创面面积-各时相点残余创面面积）/最初创面面积×100%。

愈合时间：观察并记录两组溃疡痊愈患者的上皮化（愈合）时间。

LC3-Ⅱ、Beclin-1 蛋白水平：取第4 周时各组创面的新鲜肉芽组织，Western blotting 检测其LC3-Ⅱ、Beclin-1 蛋白的表达[5]。

安全性评价：分组治疗前一天及治疗结束后进行血常规、尿常规、肝肾功能和心电图检查。

1.5 统计学方法

用SPSS 11.0 软件进行统计分析。计量资料组间比较采用单因素方差分析；等级资料采用Riddit分析。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果比较

治疗组有1 例因患者自行要求手术修复而出组，对照组有2 例因治疗1 周后自行要求转院而出组，最后完成57 例（治疗组29 例，对照组28 例）。对照组痊愈16 例，显效6 例，好转4 例，无效2 例，总有效率78.57%；治疗组痊愈21 例，显效4 例，好转1 例，无效3 例，总有效率86.20%。治疗组总有效率明显优于对照组（P＜0.05）。

2.2 创面愈合率比较

治疗组6 周末、8 周末时创面愈合率明显高于对照组（P＜0.05）（表1）。

表1 各组不同时间点创面愈合率（%）Table 1 Wound healing rate of each group at different time points (%)

2.3 溃疡愈合时间比较

对照组痊愈16 例，平均愈合时间（42.33±7.50）d；治疗组痊愈21 例，平均愈合时间（31.58±8.78）d。溃疡愈合时间治疗组明显短于对照组（P＜0.05）。

2.4 创面LC3-Ⅱ、Beclin-1 表达情况

Western blotting 显示，对照组肉芽组织中LC3-Ⅱ、Beclin-1 的灰度值低于治疗组（P＜0.05）（图1）。

图1 各组创面肉芽组织中LC3-Ⅱ、Beclin-1 的表达Fig 1 The expression of LC3-Ⅱ and Beclin 1 of wound granulation tissue in each group

2.5 安全性检查

治疗前后的血常规、肝肾功能、心电图检查结果表明，治疗组和对照组均无明显不良反应。

3 典型病例

患者，女，41 岁。患者于2 个月前撞伤，右小腿内侧足靴区皮肤破溃、右小腿肿胀。经复方磺胺嘧啶银软膏外用及口服抗生素等治疗，创面未见明显缩小，迁延不愈。查体：右小腿足部浅静脉广泛曲张，皮肤色素沉着呈暗黑色，右侧内踝上方见一溃疡，面积3.5 cm×2.5 cm，创面覆盖黄色腐肉，创周轻度渗出、色素沉着。创面细菌培养示：金黄色葡萄球菌。彩色超声多普勒检查示：大隐静脉下段为串珠状，走行迂曲，内径增宽，管壁增厚，回声增强，左侧股静脉内径与股静脉反流时间分别为8.76 mm、0.57 sec，大隐静脉内径与反流时间分别为9.08 mm、4.01 sec，小隐静脉内径与小隐静脉反流时间分别为7.10 mm、3.44 sec。舌质黯红，苔白，脉细。凝血功能正常。中医诊断：臁疮（血瘀型）。西医诊断：下肢静脉曲张性溃疡。治疗：负压引流1 周后，使用长皮膏，每日换药。治疗35 d 后，右小腿溃疡完全愈合，小腿色素沉着明显改善，随访1 年未复发（图2）。

图2 典型病例Fig.2 Typical case

4 讨论

下肢静脉性溃疡是静脉曲张、静脉血栓、交通支静脉瓣膜功能不全等下肢静脉疾病的常见并发症之一，是周围血管科的常见疾病，俗称“老烂腿”，多发生于小腿下1/3 的内外侧部位，即踝骨上3 寸内臁或外臁，中医称“臁疮”、“裤口疮”、“疮疡”，成年人发病率为0.3%～1%，占VLU 的80%[6]。目前，一些生物敷料、生长因子的运用提高了下肢静脉性溃疡的治愈率，但据统计，其复发率仍高达60%～70%[7]，是临床创面修复的一大难题。中医药治疗疮疡有着悠久的历史，主要是局部外用活血化淤、生肌敛皮的油膏制剂。我科特色制剂长皮膏已临床运用50 余年，对各种溃疡，如糖尿病足、下肢静脉性溃疡、压疮等均有较好的疗效[8-11]。

创面负压治疗技术（Negative pressure wound therapy，NPWT）是在上世纪90 年代引入，运用保护创面材料填充创面，以生物半透膜封闭，利用负压系统调控创面微环境负压，持续吸引，促使创面血液循环改善并肉芽增生的一种技术[12]。NPWT 能够加速创面的血液循环，充分引流，减轻水肿，减少污染，抑制细菌生长，显著促进新生血管进入创面，刺激肉芽组织的生长，是一种高效、简单、经济、促进创面愈合的纯物理疗法。VLU 伤口经久不愈，创面多见大量的黄色坏死组织，我们运用便携式负压引流设备对伤口持续负压引流1 周，加快伤口从“黄期”进入“红期”。

溃疡的愈合过程主要包括炎症期、细胞增殖期（血管新生、肉芽组织形成、上皮化等）和组织重塑期。自噬被称为“Ⅱ型程序性细胞死亡”，是生物降解胞内蛋白，完成细胞器转化，保持内环境稳定的重要方式[13]。在创面的细胞增殖期，自噬参与新生血管增殖、肉芽组织形成等。在创面血管新生过程中，局部低氧或缺氧、组织低灌注、营养匮乏等可诱导自噬，自噬发挥抗凋亡和抗氧化应激损伤的作用，促进细胞存活；血管内皮细胞自噬可促进创面血管新生，血管内皮生长因子（VEGF）参与自噬，促进内皮细胞管型形成。赵娜等[14]研究发现，在小鼠创面修复的增殖期存在高水平自噬，主要细胞类型为角质细胞和肌成纤维细胞。胡振平等[15]认为，糖尿病足感染会导致患者细胞自噬水平降低，合并缺血患者的细胞自噬水平进一步降低，糖尿病足感染控制后，细胞自噬水平升高。我们的既往研究发现，长皮膏通过上调创面组织VEGF 表达量，诱导血管新生，可改善创面组织的缺血、缺氧状态，从而促进创面修复[16-17]。

Beclin-1 是参与调解自噬形成起始阶段的关键蛋白，LC3-Ⅱ是反映自噬活性的标志蛋白。我们运用长皮膏治疗VLU，与对照组比较，治疗组患者LC3-Ⅱ和Beclin-1 表达增高，差异有统计学意义，提示治疗组患者细胞自噬较强。

本研究显示，治疗组、对照组总有效率分别为78.57%和86.20%，治疗组优于对照组（P＜0.05）；治疗组6 周末、8 周末时的创面愈合率高于对照组（P＜0.05）。Western blotting 显示，对照组肉芽组织中LC3-Ⅱ、Beclin-1 的表达水平低于治疗组（P＜0.05）。

综上所述，长皮膏治疗下肢静脉性溃疡，能提高创面愈合率、临床疗效，其机制可能与诱导细胞自噬有关，且治疗期间未出现不良反应，值得临床推广。但是其深入的作用机制以及对其他创面的治疗效果尚有待进一步研究。