渐进性人工气腹前后基于3D精准容积重建术前“透视”腹壁疝

李雯莉，曹务腾，王馨华，李桂婷，侯泽辉，周智洋（通讯作者）

（中山大学附属第六医院 广东 广州 510655）

腹壁切口疝一般以“切口疝”表述，除非特指[1]；而造口疝是一种特殊类型的切口疝，主要继发于结肠造口术和回肠造口术后[2-3]。术前渐进性人工气腹（preoperative progressive pneumoperitoneum，PPP）为国外许多学者推荐的复杂腹壁缺损有效的术前准备方式之一，应用越来越广泛[4-6]，术前做好渐进性人工气腹准备，可以提高对手术和麻醉的耐受性[7]。文献指出在确定腹壁疝的复杂性时，常规行CT扫描，以便准确测量腹壁缺损的情况，同时计算腹腔内容积并评估疝囊内容物[8]。人工气腹建立结束后，如何通过影像学“透视”疝囊容积和腹腔容积，如何通过CT显示腹腔肠管粘连及粘连部位，这些都是临床医生需要面临的问题。本研究对腹壁疝患者PPP治疗前后的CT图像及临床资料分析，尝试探讨基于CT后处理平台精准的容积测量及重建技术在临床PPP治疗的指导意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年3月—2018年6月于中山大学附属第六医院确诊腹壁疝并PPP后，于放射科行腹部CT检查的患者47例，其中男性21例，女性26例，年龄（61.1±10.7）岁，年龄范围为26～79岁；平均体质量指数（BMI）18.18～35.25Kg/m2，平均（25.7±3.8）Kg/m2；疝类型：切口疝22例，造口疝20例，脐疝1例，腹壁疝6例。患者行腹部CT检查后，超声引导下腹腔置管行人工气腹治疗，置管后当天注入50～100ml空气，复查胸片判断是否气腹成功，随后每天注入200～300ml，连续治疗2周后复查腹部CT，完善相关检查排除手术禁忌后行手术治疗。排除入组标准：人工气腹前未进行CT检查，人工气腹后未进行手术的疝囊患者。

1.2 检查方法

使用东芝Toshiba Aquilion One 320排多层螺旋CT，扫描范围自膈顶到耻骨联合下缘；疝囊所在侧卧位或平卧位；扫描参数如下：120kV，自动管电流（根据身体厚度自动调节），转速为0.5s，螺距0.813，准直为0.5mm×80；重建参数：重组层厚1mm，重组层间距1mm，重建函数FC08（软组织算法），所有图像均采用AIDR 3D的standard进行滤过处理，并进行冠状面和水平轴位面重建，volume数据传至Vitrea 6.3后处理软件工作站，根据临床需要进行静脉注射造影剂增强检查。PPP后患者的扫描方案及参数同上。

1.3 疝囊容积测量及重建方法

扫描所得数据传至Vitrea 6.3软件进行腹腔容积及疝囊容积测量。具体步骤：①在动态容积数据中选择侧卧位的数据，如无就选择平卧位；②腹腔容积：于横断面上对腹腔进行勾画，每隔数层再次勾画，软件根据CT值自动勾画相邻层面的腹腔轮廓（图1）；界限如下：前界为腹壁肌肉后缘，后界为腹后壁腹膜（腹腔间位器官大致涵盖在内），上界为显示膈肌的第一层的腹腔轮廓，下界为尾骨出现的最后一层[9]，左右两界以腹膜为边；所勾画腹腔轮廓不包括腹腔外器官，如肾及肾周脂肪、髂腰肌、腹膜后大血管；在矢状位上对腹腔轮廓进行微调，剪切掉横断面上勾画不准确的地方，从而获得腹腔三维数据，并由软件自动测量出腹腔容积（图2）；③疝囊容积：外界是疝囊的腹膜边缘，内界是疝囊颈[9]，勾画方法同上，亦由软件自动测量疝囊容积；④PPP术后，腹腔容积及疝囊容积的测量方法同术前；⑤图像处理及评价运用常规腹部窗，为窗位/窗宽：40/380；当气腹后，需要使用更宽的窗宽（＞800/HU）[10]，更低的窗位（-200/HU），类似于观察肺实质，以便于区别腹腔和胸腔的边界，以及气体积聚在疝囊时区别起腹膜边界；两次CT检查均记录疝囊容积（volume of incisional hernia，VIH）、腹腔容积（volume of abdominal cavity，VAC）、腹腔总容积（total abdominal volume，VP=VIH+VAC）；⑥个别患者进行腹壁肌肉容积重建成像（Volume Rendering，VR）。

1.4 评价指标

分析PPP前后疝囊内容物的回纳情况，随访患者术后住院时间、术后并发症及复发情况，复发定义为临床上出现新的切口疝，经体格检查和腹壁CT扫描证实。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 测量结果分析

PPP治疗前后两次检查结果数据分析，VIH分别是50～1816ml和73～2527ml，平均568.14ml和726.86ml，（VIH/VP）×100%分别是1%～20%和1%～23%，平均8.4%和7.7%，VAC分别是（6092.95±1424.95）ml和（8444.91±1882.15）ml。PPP前后数据均存在统计学差异（表1）。48例患者中大部分疝内容物较前回纳，21例患者疝囊内容物内有气体。

表 渐进性人工气腹（PPP）前后CT容积测量值的对比（±s）

表 渐进性人工气腹（PPP）前后CT容积测量值的对比（±s）

images/BZ_22_177_315_1202_368.png疝囊容积（VIH）（ml） 568.14±414.79 726.86±598.63 ＜0.001腹腔容积（VAC）（ml） 6092.94±1440.35 8444.91±1902.50 ＜0.001腹腔总体积（VP）（ml） 6661.09±1600.52 9171.77±2103.53 ＜0.001疝囊/腹腔体积比（VIH/VP）（%） 8.4±5.2 7.7±5.5 ＜0.001

2.2 随访结果

随访手术47例，术后住院4～62天，平均10.6±8.9天，中位数为8天，其中术后切口愈合不良2例，再次脑梗塞1例，出现心率失常1例，随访时间截止2018年12月，未出现疝复发，补片感染1例。

3 讨论

腹壁疝包括原发腹壁疝和腹壁切口疝，造口疝是一种特殊类型的腹壁疝。腹壁疝是腹壁的完整性和张力平衡遭到破坏的结果，在腹腔内压力的作用下，腹腔内的组织或器官从缺乏腹肌保护的缺损处向外凸出。切口疝（疝囊容积）会随着病程的延长而逐渐增大。如未获得有效的治疗，最终可能发生失代偿情况。腹腔内组织或器官逐步移位进入疝囊，当疝囊容积与腹腔容积比达到一定程度，将可能对机体的呼吸、循环系统构成威胁[1]。

术前人工气腹使手术入路发生改变，提供了完全的修复，并减少了并发症，如腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）和限制性呼吸道疾病[6]。PPP有助于腹壁疝修补术手术方式的选择和手术策略的制定[2]。而多层螺旋CT容积扫描并薄层重建可以精准诊断腹壁疝的位置，显示腹壁缺损肌肉及腱膜层，疝囊径大小、疝囊内容物以及与腹腔结构的关系。

本研究采用vitrea后处理工作平台，可以通过多层勾选构建3D数据，并进行重建，分析出患者在PPP前后的腹腔容积、疝囊体积变化。腹腔容积测量的器官勾选，本研究将肝脾、大网膜、肠道、双肾、子宫以及膀胱均纳入勾选范围，参考了既往文献[9]，主要考虑到腹腔容积具有一定的弹性变化。通过测量，本研究中腹腔容积均值6092.94ml，与既往文献相仿；经过PPP后体积明显增大为9171.77ml，说明注气后可以较好的反应腹腔总体积容积变化。

腹部CT扫描可以显示肠管粘连情况，部分患者疝囊内粘连肠管与周围分界不清，经过PPP后，相互分离；术前CT精准的粘连定位，可以对疝修补提供有利的术前评估。同时本研究容积测量为外科决定PPP是否已达到手术标准提供了依据，三维重建技术还为临床医师直观的观察评价腹壁肌肉，筋膜层和计算腹壁缺损的大小和位置。本研究中应用容积测量计算所有患者的VIH、VAC均明显增加，患者也均顺利进行了手术，术后无一例发生腹腔高压或ACS；三维重建技术观察到疝囊内容物在PPP后有无回纳，有助于患者减少手术时长及术中出血量。

本研究尚存在一些局限性：本研究未能对比同一患者侧卧位和平卧位时VIH和VAC的变化，可能导致数据偏移。

综上，腹部CT容积测量及三维重建技术在腹壁疝外科治疗中能提供有效的辅助作用，可以准确计算疝囊与腹腔体积，为疝修补术前PPP治疗和手术治疗腹壁疝提供影像学客观依据。