下腰椎后路手术两种切口包扎方法的临床效果比较

王 敏，彭 燕，杨 敏，李 羚，邱李玲，王 莉

(陆军军医大学第一附属医院/西南医院手术麻醉科，重庆 400038)

后入路是下腰椎手术最常用的手术路径，因为前入路位于盆腔显露困难和手术风险并发症较高，但后入路下腰椎手术因手术视野显露要求充分，常需较大范围地剥离椎旁肌肉群并给予强力的牵拉，手术时间较长，术后容易发生椎旁肌肉等软组织水肿、手术腔隙血肿、切口组织血运受损愈合不良、甚至感染等一系列伤口相关并发症[1-4],适宜压力包扎可有效止痛、减少切口出血、渗出，利于伤口愈合[5-8]。反之，不恰当的加压包扎则引起相反的作用。根据腰椎手术切口区域术后痛觉恢复快的特点，本课题组利用自我适度加压的方法，改进切口包扎，取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年3月至2018年8月本院行下腰椎后路手术患者295例，诊断标准：根据《骨科手术学》(2005年版)和《坎贝尔骨科手术学》(第11版)拟定。纳入标准：(1)年龄大于或等于50岁的中老年人[9-10]；(2)明确诊断为腰椎管狭窄症和(或)L3～5不同节段椎间盘突出，同时伴腰椎失稳患者，且在本院骨科脊柱组行后路减压内固定手术治疗。排除标准：(1)年龄小于50岁；(2)资料不全等影响观察者；(3)单纯椎板减压未放置内固定器械；(4)合并糖尿病、凝血功能障碍等影响脊柱内固定术后并发症发生者。所有患者根据住院号的奇偶数分为两组：自我加压组(A组)148例，其中男73例，女75例，年龄54～60岁，平均(57.7±3.1)岁，体质量69～75 kg，平均(72.4±3.5)kg；传统包扎组(B组)147例，其中男74例，女73例，年龄53～59岁，平均(55.9±3.1)岁，体质量68～73 kg，平均(70.9±2.9)kg。两组患者性别、年龄、体质量比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1切口包扎方法 A组使用棉垫覆盖伤口及引流管位置，棉垫厚度应抵消患者腰椎生理弯曲，且患者平卧后棉垫高于切口平面0.5～1.0 cm，通常情况下结合手术节段(L3～S1)和术前侧位X射线资料显示的生理曲度增减棉垫数量，如L3～4节段手术切口接近生理曲度最大处，棉垫相对于L5～S1节段术处多2～4张棉垫。根据患者腰部两侧腋后线连线的长度裁剪无芯敷料(3L，规格10.0 cm×4.5 m可裁剪)，将裁剪好的无芯敷料以叠瓦式的方法进行粘贴(图1)，四边超出棉垫3 cm，固定伤口棉垫，将手术无菌区进行严密封闭，最大限度减少污染(图2)。为防止患者发生褥疮，可将患者左右侧轮流抬高30°，并在腰部垫上软枕保持伤口自我加压状态。B组在手术结束后常规贴上敷贴，其他无特殊处理。

1.无芯敷料；2.棉垫；3.L5椎体；4.L4椎体

图1 A组无芯敷料叠瓦式包扎侧面示意图

1.无芯敷料；2.棉垫

图2 A组无芯敷料叠瓦式包扎正面示意图

1.2.2观察指标 (1)引流量：观察比较两种包扎方法对减少出血等切口并发症的区别。以引流量50mL为界，是因为行后路减压切除椎板和黄韧带等，切除的组织内容物为40～70 g；(2)舒适度：利用视觉模拟评分法(VAS)评分，以3分为界，≤3分为舒适，>3分为舒适度下降。

2 结果

术后引流量大于50 mL的患者，A组有2例，B组有26例，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。术后舒适度比较，A组舒适度下降者仅2例，其中1例由于新护士未按要求包扎，放置的棉垫较平时高0.3 cm致患者压力性疼痛，减少棉垫厚度后缓解；另1例因术中硬脊膜破裂致脑脊液术后渗漏导致。B组有28例出现伤口张力性疼痛，均可通过改变体位减轻，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组术后出现敷料脱落情况比较，A组有2例，B组有6例，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者经对症处理后均未再出现敷料脱落的情况。

3 讨论

根据不同的手术部位选择不同的敷料包扎方法可改善医护质量，提高患者满意度。但在临床工作中常常会遇到手术很顺利，但因为切口包扎不当敷料脱落而导致伤口感染的情况，也会使手术最终疗效和患者满意度降低。包扎压迫过度致皮肤压力性损伤或血供不佳，影响伤口愈合，而包扎过松致伤口渗血等术后并发症发生[4]。近年来文献报道脊柱术后伤口相关并发症的发生率为0.4%～20.0%[11-13]，已经成为脊柱外科医生和围术期护理人员无法回避的问题。

众多研究表明加压包扎作用机制主要为：(1)通过加压包扎，一方面可使切口周缘组织向切口部位靠拢，缩小手术切口的创面空间减少了创面渗出；另一方面可减少组织细胞间隙水肿，减少炎性介质[肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素(IL)-1、IL-6等]局部释放，减轻疼痛和局部创伤炎性反应[14]。(2)适当的局部加压可使伤口局部组织氧分压改变，从而刺激局部组织的启动修复信号，有研究证实其可促使机体分泌纤溶蛋白激活物等，发生切口边缘纤溶蛋白自溶性清创，清除坏死组织，减少炎性介质，为组织修复创造条件[14]。(3)机械应力调节组织细胞形态、功能和相关修复基因高表达的作用，如可促进表皮、血管内皮和成纤维细胞相关生长因子的高表达，实现组织再生修复[15]。(4)适当的机械应力促使成纤维细胞增生分泌胶原，加速创面愈合[16]。术后选择恰当良好的敷料包扎伤口，不仅能更好地止血，促进伤口愈合，而且可减少手术费用支出，减少患者疼痛，从而提高医护质量。

综上所述，本研究对下腰椎手术术后应用棉垫及无芯敷料进行密闭式自我加压包扎，不仅加大了伤口无菌覆盖面积，保证了伤口的密闭性，还可利用患者的自身体质量进行自我伤口加压，减少了引流量，增加了患者舒适度，减少了躁动，促进了伤口恢复，值得推广应用。但同时需要强调的是包扎规范性，以及术中出现动脉性出血或硬脊膜破裂脑脊液渗漏时，采用此方法需向病房医务人员强调巡视密切观察，若有渗漏应及时更换。