加减柴胡枳桔汤合麻黄附子细辛汤治疗肺肾阳虚型变应性咳嗽的临床观察

刘亚峰,李晓良,陈超武,李琳娜,胡 薇,陈兴城,李松林,莫雨平

(广东省深圳市第三人民医院,广东 深圳518114)

变应性咳嗽(allergiccough,AC)是临床常见的慢性咳嗽,临床表现为阵发性、刺激性干咳,多伴有咽痒,昼夜均可出现,花粉、灰尘、油漆、刺激性气体等致敏原可诱发咳嗽发作或使咳嗽加重。随着社会进步和物质生活水平的提高,变态反应原较前亦明显增多,导致该病发病率呈上升趋势。近年来,笔者在临床治疗该病的过程中从枢机不利角度遣方用药,采用加减柴胡枳桔汤合麻黄附子细辛汤治疗,取得满意疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2018年4月至2019年3月在深圳市第三人民医院中医科就诊的60例变应性咳嗽患者,按照随机数字表法将患者分为治疗组和对照组,每组30例。治疗组男16例,女14例;平均年龄(43.54±14.62)岁;平均病程(50.1±1.47)周。对照组男17例,女13例;平均年龄(43.5±14.83)岁;平均病程(50.6±1.76)周。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准 ①西医诊断参考中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定的《咳嗽的诊断与治疗指南》[1]中相关标准,表现为：慢性咳嗽,多为刺激性干咳;肺通气功能正常,支气管激发试验阴性;诱导痰嗜酸性粒细胞不升高;具有下列指征之一：有过敏性疾病史或过敏物质接触史;变应原皮试阳性;血清免疫球蛋白E(IgE)或特异性IgE增高。②中医诊断参照《中医诊断学》[2]中相关标准,并结合变应性咳嗽特点,拟定肺肾阳虚证的诊断标准。辨证要点：刺激性干咳,伴见咽痒或咽干,自汗,乏力,精神倦怠,肢冷畏寒,舌色淡,苔白,脉沉缓而弱。

1.3 纳入标准 符合上述中西医诊断标准;年龄25～60岁,性别不限。

1.4 排除标准 急性、亚急性咳嗽者;慢性咳嗽患者中胸片或CT 阳性,诊断为肺部感染、支气管扩张、肺部占位性病变等疾病者;慢性咳嗽患者中胸片或CT 阴性,但不符合变应性咳嗽诊断标准,如胃食管反流病、咳嗽变异性哮喘等疾病者;重度高血压病、冠心病、2型糖尿病、肝肾功能不全者;妊娠期女性。

2 治疗方法

2.1 对照组 采用常规西药治疗。地氯雷他定分散片(芙必叮,海南普利制药股份有限公司,国药准字H200409072)口服治疗,每次5mg,每日1次;沙丁胺醇气雾剂(混悬型)[重庆科瑞制药(集团)有限公司,国药准字H50020453],每次1 喷(100μg),每8h 给药1次。治疗14d。

2.2 治疗组 采用加减柴胡枳桔汤合麻黄附子细辛汤治疗。方药组成：柴胡15g,炒枳壳20g,桔梗10g,防风10g,蝉蜕10g,五味子10g,蜜麻黄10g,淡附片10g(先煎),细辛3g,炙甘草10g。水煎煮,每日1剂,早晚温服。治疗14d。

3 疗效观察

3.1 观察指标 比较治疗前后咳嗽症状评分(见表1)及血清IgE水平。

表1 咳嗽症状积分评分表

3.2 疗效评定标准 治愈：咳嗽症状、表现体征基本消失,咳嗽症状评分0分;显效：咳嗽症状、表现体征明显改善,咳嗽症状评分下降6～9分;有效：咳嗽症状、表现体征改善,咳嗽症状评分下降2～5分;无效：咳嗽症状、表现体征无改善甚至恶化。总有效为治愈、显效及有效之和。

3.3 统计学方法 采用SPSS20.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差s)表示,采用t检验;计数资料以例或百分率表示,采用Ridit检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.4 结果

(1)咳嗽症状评分、血清IgE水平比较 治疗后,两组患者咳嗽症状评分及血清IgE 水平均显著低于治疗前(P＜0.05),且治疗组明显低于对照组(P＜0.05)。见表2、表3。

表2 两组变应性咳嗽患者治疗前后咳嗽症状评分比较(分

表2 两组变应性咳嗽患者治疗前后咳嗽症状评分比较(分

注：与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05

表3 两组变应性咳嗽患者治疗前后血清免疫球蛋白E水平比较(ku/L

表3 两组变应性咳嗽患者治疗前后血清免疫球蛋白E水平比较(ku/L

注：与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05

(2)临床疗效比较 治疗组临床总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组变应性咳嗽患者临床疗效比较(例)

4 讨论

变应性咳嗽的发病机制为接触致敏原后释放组胺等IgE介质,同时多种免疫活性细胞和细胞因子共同参与的气道黏膜变应性反应。目前,西医主要采用抗组胺药和(或)糖皮质激素治疗,但不良反应较多,如抗组胺药可引起嗜睡、乏力,影响患者正常工作和生活。糖皮质激素具有抗炎、抗过敏及免疫抑制作用,长期使用可引起机体免疫力下降,还会产生骨质疏松、消化道溃疡等不良反应。有学者研究认为,变应性咳嗽的核心病机为风邪偏盛、气机不畅、阴津不足,治疗以祛风邪、调气机、滋肺阴等为主[3]。

笔者在该病的治疗过程中发现一部分患者反复发作,咽部症状突出,畏寒乏力明显,精神萎靡不振,脉象沉而微细,正合《伤寒杂病论》中少阳病与少阴病的特征。“少阳之为病,口苦咽干目眩”“少阴之为病,脉微细,但欲寐”。患者久咳,正气不足以祛邪于外,正邪交争,相持不下,治疗当和解少阳。和解少阳,一为应用柴胡类方疏解,二为扶助正气。少阴先天命火为一身阳气之根,若少阴先天命火不足,则相火衰弱,三焦元气衰少,上焦气不上纳,中焦水谷不化,下焦清浊不分。上焦气不上纳,则肺源不足,宣降失常而见咳嗽。《医旨绪余》云：“上焦主纳而不出,其治在膻中;中焦主腐熟水谷,其治脐旁;下焦分清泌浊,其治在脐下。”如下焦元阳虚寒,气机不能转运,则枢机不利,清阳不升,浊阴不降。治疗三焦病变,取法于肾,可谓少阳之枢,少阴主之。少阳发挥正常枢机作用,有赖于先天少阴之枢运转正常,命火充足,是以在应用柴胡类方的同时,佐以附子类方以扶助先天少阴真火,则正气得助而能一举祛邪外出。柴胡枳桔汤出自伤寒名家俞根初的《重订通俗伤寒论》,是小柴胡汤的变方,“邪郁腠理,逆于上焦,少阳经病偏于半表证也,法当和解兼表,柴胡枳桔汤主之”[4]。麻黄附子细辛汤出自《伤寒杂病论》,原条文有云：“少阴病,始得之,反发热脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。”柴胡剂以调畅枢机气机,附子剂以温先天少阴命火真阳,二方合用,则枢机运转正常,肺气恢复正常宣降,上逆之气得平而咳嗽自止。现代药理学研究表明,麻黄附子细辛汤有明显抗变态反应作用,对组胺诱发的水肿呈现剂量依赖性的抑制作用,可能是通过抑制诱导IgE产生的IL-4发挥其抗变态反应作用[5]。甘草、防风有抗过敏的作用[6];乌梅可抑制多种致病菌及真菌,增强机体免疫功能[7];五味子具有促进呼吸系统兴奋作用[8]。

本研究结果表明,治疗组咳嗽症状评分、血清IgE水平、临床疗效均优于对照组,说明运用中医辨证思维遣方用药,进行整体分析,临床治疗时方可取得优异的疗效。下一步可继续扩大样本量进行观察,还可运用动物实验的方式对方剂具体作用靶点及作用机制进行更深入的研究。