缬沙坦胶囊联合盐酸胺碘酮治疗扩张型心肌病伴室性心律失常的效果

蔡金平 陈清华 林明利 陈珊珊

1.海南省儋州市人民医院药学部，海南儋州 571700；2.海南省儋州市人民医院心血管内科，海南儋州 571700；3.海南省儋州市人民医院检验科，海南儋州 571700

扩张型心肌病（DCM）是指心肌功能收缩障碍、心腔[右心室和（或）左心室]扩大为主要特征的一组心肌疾病，临床主要表现为心律失常、进行性心力衰竭、血栓栓塞等，病情严重者可导致猝死，给患者生命带来极大威胁[1]。心律失常是DCM 的常见并发症，其中大多为室性心律失常（VA）。目前，临床针对DCM 伴VA尚缺乏统一的治疗标准，临床多以改善临床症状、预防并发症以及延缓病情进展为主要治疗目标[2]。临床主要的西医治疗有洋地黄类、营养心肌、利尿剂以及抗心律失常等药物，盐酸胺碘酮是一种安全有效的抗心律失常药物，具有延长动作电位时间、复极时间的作用，常用于治疗DCM 伴VA，然而上述治疗虽能控制患者临床症状，但离预期效果仍有一定差距[3]。缬沙坦胶囊是一种血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，可发挥抑制左室重塑、血管壁重塑等作用，临床常用于治疗心力衰竭患者，且获得了一定的效果[4]。目前临床有关缬沙坦胶囊联合盐酸胺碘酮治疗DCM 伴VA 的相关报道并不多见，因此，本研究设置对照研究，以期为临床治疗DCM 伴VA 提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年3 月～2018 年6 月海南省儋州市人民医院收治的DCM 伴VA 患者80 例。纳入标准：①均符合《实用内科学》第13 版[5]中有关DCM 的相关诊断标准；②均经心电图确诊为VA；③美国纽约心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级；④均知情同意，且自愿加入本研究。排除标准：①风湿性心脏病、先天性心脏病、高血压性心脏病等；②妊娠或哺乳期妇女；③合并肝肾功能障碍者；④合并自身免疫性疾病者；⑤合并糖尿病、甲亢疾病者；⑥合并感染性疾病者；⑦对本研究使用药物有禁忌证者。按照随机数字表法将患者分为对照组（n=40）和研究组（n=40），两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 纳入病例一般资料比较

1.2 治疗方法

所有患者入院后均给予相关常规基础治疗，包括采用洋地黄类药物强心、制订合理低脂低盐饮食、利尿剂、硝酸酯类药物扩管、β 受体阻滞剂抑制心室重构等治疗。在此基础上，对照组患者给予盐酸胺碘酮[赛诺菲（杭州）制药有限公司，生产批号：20170112，规格：0.2 g]治疗，200 mg/次，3 次/d，维持此治疗1 周；1 周后给予200 mg/次，2 次/d，维持此治疗1 周；之后给予200 mg/次，1 次/d。研究组在对照组基础上给予缬沙坦胶囊（北京诺华制药有限公司，生产批号：20161225，规格：80 mg）治疗，100 mg/次，2 次/d；1 周后视患者具体情况逐渐加至200 mg/次，2 次/d。两组患者均连续治疗3 个月。

1.3 观察指标

于治疗前后采用GE（0602030023）V2V2D7 型彩色多普勒超声显像仪测定所有患者左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期内径（LVEDD）、左心室收缩末期内径（LVESD）。于治疗前后采集患者清晨空腹静脉血3 mL，3000 r/min 离心6 min，离心半径为8 cm，取上清液置于-30℃冰箱中待测，采用酶联免疫吸附试验检测血清N 末端B 型脑钠肽原（NT-proBNP）水平，试剂盒来源于瑞莱生物科技有限公司，严格遵守试剂盒说明书操作进行。观察两组患者治疗前后心电图，通过计算机求得QT 离散度（QTd）、校正QT 离散度（QTcd）。记录两组治疗期间不良反应发生情况。

1.4 疗效评价标准

根据《心肌病诊断标准及治疗建议》[6]制订疗效判定标准，具体如下：心电图各项指标恢复正常，早搏次数减少超过70%（显效）；心电图各项指标基本恢复正常，早搏次数减少50%～70%（有效）；心电图未见明显变化，早搏次数减少小于50%（无效）。总有效率（%）=（显效+有效）/总例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 23.0 软件对所得数据进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，采用t 检验；计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

研究组患者治疗后总有效率高于对照组（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组患者临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组患者治疗前后心室重构相关指标比较

两组患者治疗前LVEF、LVEDD、LVESD 以 及NT-proBNP 比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；两组患者治疗后LVEF 较治疗前升高，且研究组高于对照组（P ＜0.05）；LVEDD、LVESD 以及NT-proBNP 均较治疗前降低，且研究组低于对照组（P ＜0.05）。见表3。

2.3 两组患者治疗前后QT 离散度相关指标比较

两组患者治疗前QTd、QTcd 比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；两组患者治疗后QTd、QTcd 均较治疗前降低，且研究组低于对照组（P ＜0.05）。见表4。

表3 两组患者治疗前后心室重构相关指标比较（±s）

表3 两组患者治疗前后心室重构相关指标比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P ＜0.05。LVEF：左心室射血分数；LVEDD：左心室舒张末期内径；LVESD：左心室收缩末期内径；NT-proBNP：N 末端B型脑钠肽原

表4 两组患者治疗前后QT 离散度相关指标比较（ms，±s）

表4 两组患者治疗前后QT 离散度相关指标比较（ms，±s）

注：与本组治疗前比较，*P ＜0.05。QTd：QT 离散度；QTcd：校正QT 离散度

2.4 两组患者治疗期间不良反应比较

两组患者不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表5。

表5 两组患者治疗期间不良反应比较[例（%）]

3 讨论

VA 是临床常见的心律失常类型之一，该病的临床主要症状表现为心悸、胸闷以及气短等[7]。DCM 是引发VA 的常见心肌病，DCM 伴VA 不仅可以加重患者临床症状，还可明显增加患者心血管不良事件的发生率，亦为导致患者猝死的主要原因之一[8]。目前，临床有关DCM 伴VA 的具体发病机制尚不十分清楚。既往研究[9]表明，心室重构是DCM 发生、发展过程的重要病理基础，可导致患者心功能恶化，提高患者病死率。临床常将心室重构用于反映心脏功能结构改变，同时，其对心肌细胞电生理的变化异常的反映程度亦较为灵敏，可导致心肌细胞电位不均一，引发折返，最终诱发各类心律失常[10]。盐酸胺碘酮是临床常用的抗心律失常药物，对α、β 受体具有非竞争性的阻滞作用，具有抗室性早搏等作用，且不会抑制心脏收缩功能，可获得良好的抗心律失常效果[11-12]。然而长期服用该药会影响患者肝脏、肠胃等器官的正常运行，影响患者预后。有学者研究[13]表明，心室重构的发生发展与肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的过度激活息息相关。缬沙坦胶囊作为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，已成为治疗高血压的一线药物，然而，该药除了可治疗高血压外，临床还常用于治疗心力衰竭、保护肾脏、逆转左心室肥厚等[14-16]。鉴于上述报道，笔者推测其在DCM 伴VA 患者中亦可获得更好的治疗效果，本研究就此展开探讨。

本研究结果提示，研究组患者治疗后总有效率显著高于对照组。提示较单纯使用盐酸胺碘酮治疗，缬沙坦胶囊联合盐酸胺碘酮治疗可进一步提高DCM 伴VA 患者临床疗效。分析其原因，盐酸胺碘酮为一苯呋喃衍生物，可使心房、房室结、心室肌纤维、希氏束等动作电位延长，发挥极强的阻滞折返激动作用，其独特的电生理特性对心室以及心房均具有明显的抗心律失常作用[17]。同时，血管紧张素Ⅱ是左室肥大生长因子，缬沙坦胶囊可直接作用于血管紧张素Ⅱ受体1 型（AT1），全面抑制AT1 受体导致的血管增生与增厚，从而发挥阻滞、降低血管紧张素Ⅱ作用，有利于抑制左室重塑[18-19]。两种药物联合使用，发挥协同作用，进一步提高治疗效果。

两组患者治疗后心室重构指标均有所改善，且研究组改善效果更佳。其中LVEF、LVEDD、LVESD 是反映心脏结构的常用指标，心功能病情越严重，心腔内径则越大，导致心律失常的发生。而血清NTproBNP 亦是评价患者心功能、心室重构最常见的指标之一。分析上述指标改善原因，DCM 伴VA 发生后，RAAS 系统过度激活，心肌局部血管紧张素Ⅱ过表达，而大部分血管紧张素Ⅱ对成熟心脏的作用归功于AT1受体，缬沙坦胶囊在受体水平上完全阻断血管紧张素Ⅱ，进而阻断RAAS 系统，减轻对心肌的不利影响，有效改善患者心功能[20]。

同时两组患者治疗后QTd、QTcd 均较治疗前降低，且研究组低于对照组。近年来QTd、QTcd 等指标已成为预测心室颤动、室性心动过速、心脏性猝死的常用指标，当患者因各种疾病导致的心律失常时，心电图显示QTd、QTcd 会明显增大[21]。本研究中QTd、QTcd 均明显下降，且研究组恢复效果更佳，再一次证实了缬沙坦胶囊联合盐酸胺碘酮治疗效果明确，可显著改善患者心功能，缓解心室重构，改善患者QT 离散度情况。这可能与缬沙坦胶囊可抑制肾素-醛固酮的释放，从多方面改善机体心室重构，改善患者电生理情况有关。两组患者不良反应比较差异无统计学意义（P >0.05），提示缬沙坦胶囊联合盐酸胺碘酮治疗安全性较好，不会增加不良反应发生率。

综上所述，DCM 伴VA 患者经缬沙坦胶囊联合盐酸胺碘酮治疗后，疗效满意，可有效改善患者左室重构以及QT 离散度情况，且安全性较高，具有一定的临床应用价值。本研究的不足之处在于未对患者远期疗效进行随访，后续报道将增大样本量，增加随访时间以获取更为准确的数据。