床旁肺超声彗星尾征在急性心力衰竭诊断中的价值

曾 军 王洪群 刘 茜 万中庚 刘 健 刘 彦

1.重庆市人民医院（三院院区）急诊科，重庆 400014；2.重庆市急救医疗中心呼吸科，重庆 400014

急性呼吸困难是临床常见急症之一，其中急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）是急性呼吸困难的主要原因，1 年内病死率高达30%[1-3]。因此，对AHF进行早期、快速、准确的诊断可帮助患者及早缓解病情并有效改善预后。实际工作中，医师判断AHF 主要依赖于临床症状、体征及相关辅助检查，如胸部X 线片、CT 等。然而X 线片具有放射性，且影响因素多，成像效果不佳且不稳定，加上主观阅片的差异，往往导致不能很好地判断病情。胸部CT 目前被认为是判断AHF 的金标准，成像清晰，但CT 检查需要将危重患者转运至CT 室，对于循环不稳定以及严重通气、氧合障碍的患者风险较大，很可能危及患者生命。因此，寻找有力的诊断依据快速判断AHF 是亟待解决的重要临床问题。近年来，有学者提出一系列肺部病变时的超声征象[4]：当存在肺血管外液时，肺部超声可探查到因水肿而增厚的胸膜下小叶间隔，并反射产生超声伪影，即肺超声彗星尾征（ultrasound lung comets，ULCs）。本研究采用前瞻性研究拟对AHF 患者采用床旁超声，并对ULCs 在AHF 患者中的诊断标准进一步量化，为临床医师更方便快捷地判断评估病情提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016 年5 月～2017 年5 月重庆市人民医院（三院院区）急诊内科收治的AHF 患者40 例。所有患者均符合2010 年中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会制订的《急性心力衰竭诊断和治疗指南》[5]中关于AHF 的诊断标准。其中，男22例，女18 例；年龄32～80 岁，平均（61.8±16.4）岁；左心房内径（LA）：（42.3±8.1）cm；左室舒张末内径（LVEDD）：（5.6±1.0）cm；射血分数（EF）：（35.7±9.7）%；合并疾病：冠心病心功能不全18 例，扩张性心肌病9 例，围生期心肌病6 例，酒精性心肌病3 例，缺血性心肌病2 例，急性心肌炎2 例。排除标准：年龄＜18 岁，大量胸腔、肺部感染、肺间质性疾病、肺内占位、肺部肿瘤及妊娠期/哺乳期妇女等。本研究取得患者或家属的知情同意，并经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

所有患者在符合诊断后24 h 内，由有经验的检查医师对患者分别进行相应检查。

1.2.1 床旁肺超声 患者取仰卧或高枕卧位，采用Philips C5 超声仪（美国GE 公司），普通凸面探头，频率5 Hz，以腋前线、腋后线将左右肺分为前侧后3 个部分，每部分再以第4 肋间隙为界分成上下2 个部分，从胸骨旁、锁骨中线、腋前线到腋中线，对左侧第2～4 肋间、右侧第2～5 肋间分别进行扫查，记录每个区域ULCs，最后合计ULCs 总条数。

1.2.2 胸部CT 取患者仰卧位，自肺尖至纵隔逐层扫描，所有影像图片在窗幅-1600～600 HU 的范围内保存，曝光范围120 kV～250 mV，CT 仪器（上海西门子）机架的旋转时间为1 s，层厚5 mm，螺距为1，像素为512×512，将患者逐层扫描的CT 影像于临床影像工作站采用10 平面法阅片分析。

1.3 评分方法

1.3.1 肺超声 评分标准采用法国肺超声研究小组[6]所制订的标准，根据肺内含气状态，进行评分。0 分：正常肺组织，特征为伴呼吸活动出现的A 线滑动征，或＜2 条单独存在的B 线；1 分：中度肺含气减少，特征为超声下可见多条、数目清晰可见的B 线，相邻2 条B 线间水平距离≤7 mm；2 分：重度肺含气减少，多条融合的B 线，相邻2 条B 线间水平距离≤3 mm，甚至可见“白肺”；3 分：肺实变，特征为肺组织呈现实质脏器的强回声，并可见动态支气管气象。对于相关检查的12 肺区域，检查者可于每个部位行多处检查，最终该患者的肺超声评分为各个区域超声评分之和，肺超声总评分为0～36 分。

1.3.2 胸部CT 采用临床常用的评分标准[7]，具体评分标准见表1。

表1 胸部CT 评分标准（分）

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 18.0 对实验数据进行分析，连续定量资料采用均数±标准差（±s）进行统计描述。相关性分析采用线性回归。以胸部CT 为金标准，绘制ROC 曲线，确定最佳截断点，并计算ROC 曲线下面积。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肺超声评分与胸部CT 评分的相关性研究

患者肺超声评分为（16.43±4.31）分，胸部CT 评分为（12.11±5.32）分，两者评分间具有显著的线性相关关系（r=0.561，P=0.001）。见图1。

图1 肺超声评分与胸部CT 评分的线性关系

2.2 ULCs 数目和超声心动图参数间的相关性

ULCs 的数目为2～31 条不等，平均（16.89±7.54）条，其中2～8 条9 例，9～20 条21 例，＞20 条10 例。其中相关性分析显示，ULCs 数目与LA、LVEDD 呈正相关（r=0.331，P ＜0.01；r=0.325，P ＜0.01），与EF 呈负相关（r=-0.378，P ＜0.01）。见表2。

表2 ULCs 数目和超声心动图参数间的相关性（条，±s）

表2 ULCs 数目和超声心动图参数间的相关性（条，±s）

注：ULCs：肺超声彗星尾征；LA：左心房内径；LVEDD：左室舒张末内径；EF：射血分数

2.3 ULCs 鉴别AHF 的特异度和敏感度的ROC 曲线

ULCs 的ROC 曲线下面积为0.933（95%CI：0.895，0.980）。当ULCs 数目＞5 条时，诊断AHF 的敏感度为90.2%（37/41），特异度为66.7%（6/9）；当ULCs 数目≥8条时，诊断AHF 的敏感度下降为68.3%（28/41），特异度为88.9%（8/9）；当ULCs 数目≥20 条时，诊断AHF 的敏感性降到51.2%（21/41），特异性达到100.0%（9/9）。见表3、图2。

表3 ULCs 鉴别AHF 的特异度和敏感度统计（例）

图2 ULCs 鉴别AHF 的特异度和敏感度的ROC 曲线

3 讨论

胸膜和肺组织表面与肺泡内气体产生的强反射，使肺部超声检查在临床应用有所受限[8-9]。CT 作为诊断心力衰竭的金标准，能清楚地发现肺实变等影像改变，但对于AHF 患者而言往往需要转运，尤其是血流动力学不稳定的重症患者，易增加生命风险。此外，胸部CT 辐射性大，限制了重复使用。

一般而言，当肺组织内液体量增加明显时，液体积聚会导致在肺间质内出现间质性肺水肿，增加肺的超声透过性，反馈在图像上为形成B 线。病变肺的B 线是Targhetta 等[10]于1994 年首次描述，即垂直于胸膜线并延至屏幕底部无衰减的高亮条影——ULCs。本研究通过对AHF 患者采用床旁肺超声，评价ULCs 判断病情的价值。

肺部超声是以伪影为主导的，而非以解剖结构为基础的声像图，可为肺部疾病变化提供动态特征[11-14]。床旁肺部超声以其图像分析简单、对患者体位要求不高、易操作、可重复测量等优势在临床推广，尤其是危重患者[15-16]。心力衰竭的临床标志与肺部动态变化的LA、LVEDD、EF 等密切相关，LVEDD 增高，患者有呼吸困难、肺水肿及啰音等相关症状[17-19]。由于AHF患者经积极治疗后ULCs 数目会有所变化，故ULCs可应用于动态监测体内动态心动图的变化，及时给予患者适宜的补液或利尿治疗。有研究显示，AHF 患者ULCs 越多，其预后越差，住院病死率及再入院率越高[20]。本研究结果显示，ULCs 数目与LA、LVEDD 呈正相关，即ULCs 数目越多，LA、LVEDD 越大；ULCs 数目和EF 呈负相关，即ULCs 数目越多，EF 就越低；ULCs 的ROC 曲线下面积为0.933（95%CI：0.895，0.980）。可见，ROC 曲线显示ULCs 鉴别诊断AHF 有较高的应用价值，ULCs 可反映AHF 患者的心脏功能。当ULCs数目为5 条时，是提供诊断的最佳分界点；当ULCs数目＞5 条时，诊断AHF 的敏感度为90.2%，即患者很大程度上存在AHF，这与上述研究报道相一致。但该检查同时也存在一定的局限性，如肥胖、严重肺挫伤、肺纤维化、侧壁肺气肿、气胸、大块敷料等患者进行检查时，会因回声异常导致图像质量降低[21]。

综上所述，肺部超声检测ULCs 是一种很好的评估判定AHF 的方法，具有较高的敏感性、特异性，在AHF 评估方面具有广泛的推广价值。