膝关节结核32例误诊原因分析

龙迪 姜广擎 勾巍 刘利军 姜广擎

【摘  要】目的：提高临床诊断膝关节结核的准确率，降低误诊率。方法：回顾分析32例延误诊治的膝关节结核临床资料。结果：误诊为类风湿性关节炎最多，约占40%，误诊为创伤性滑膜炎约占19%，误诊为化脓性关节炎16%。结论：对慢性膝关节疼痛患者需提高结核病变的警惕性，完善影像学及实验室检查，必要需行关节镜手术。

【关键词】膝关节结核;误诊

【中图分类号】R593      【文献标识码】A      【文章编号】1004-7484（2019）03-0121-01

膝关节结核发病率在关节结核中居于首位。在造成膝关节关节软骨损伤的感染和炎症性疾病中，关节结核是首要病因 [1]。如治疗不及时，对关节的破坏性大，会遗留严重功能障碍。膝关节结核早期症状不典型，缺乏特异性诊断方法，很难做到早期诊断和治疗，易误诊误治，因未能进行规范的抗结核药物治疗而使病情发展，出现全关节结核，影响治疗及预后。我院关节结核科2015年7月至2016年12月收治膝关节结核78例，其中32例误诊（均由外院转诊），误诊率约41%。

1 临床资料

1.1一般资料

本组32例中，男19例，女13例，年龄20—69岁。膝关节病变均为单侧，左侧15例，右侧17例。病史3—24个月，平均11个月。既往有结核病史8人，结核病接触史5人。

1.2临床资料

24例表现为膝关节肿痛，活动受限，专科查体见膝关节呈肿胀，皮肤不红，其中10例浮髌试验阳性，穿刺可抽出黄色混浊液体，行细菌培养。3例表现为腘窝区囊肿，3例表现膝关节周围窦道形成。行结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）试验32例，其中强阳性6例，阳性14例。T-SPOT TB 32例，阳性22例。TB-AB 32例，阳性18例。行肺CT检查32例，13人有肺结核。影像学检查均完成膝关节X线、3-D CT、MRI。手术治疗病例行病理检查。

1.3误诊及确诊情况

本组误诊为类风湿性关节炎13例，化脓性关节炎5 例，创伤性滑膜炎 6例，痛风性关节炎2例，骨关节炎2例，腘窝囊肿3例，色素性绒毛结节性滑膜炎1例。延误时间<3个月0例，3—6个月5例，6—12个月19例，12—24个月8例。32例依据病史、查体、实验室检查、影像学检查、病理检查、试验性抗结核治疗确诊为膝关节结核，其中23例病原学及病理学证实。

1.4治疗及预后

32例确诊后均行规范的抗结核药物治疗。非手术治疗9例，手术治疗23例，其中膝关节镜探查及清理术16例，病灶清除术5例，膝关节置换术2例。32例膝关节功能均恢复较好。

2 讨论

近年来随着结核病的回潮，骨关节结核也有增多趋势，但也失去了一些原有的特点，年龄分布特点已不明显，给早期诊断造成了一定的难度[2]。

2.1诊断要点

膝关节结核临床表现缺乏特异性，主要表现为单关节的肿胀、疼痛和不同程度的功能障碍，而午后低热、盗汗、消瘦、贫血等表现则不明显。临床对膝关节结核的早期诊断，至今仍存在一定困难。我们认为以下几点有助于诊断：①详细询问病史。寻找关节外其他部位的结核病灶和传染源。②仔细查体：膝关节结核表现为膝关节肿胀，浮髌试验阳性，穿刺可抽出黄色混浊液体，功能障碍，严重可出现关节强直和畸形。③完善的辅助检查：PPD，TB-AB，T-SPOT.TB， ESR，CRP，病原学检查，影像学检查，病理检查。Xpert技术对提高诊断率有很大帮助。④试验性抗结核治疗。对临床表现可疑结核而又无确切证据者，可试验性抗结核治疗3周，如病情好转，可考虑结核。

2.2误诊原因

本组病例病程均在3个月以上，就诊次数平均在3次以上，占我院同期收治膝关节结核的41%，分析误诊原因有以下几方面①多數无典型的结核中毒症状。本组20例由此造成误诊。②临床医生对关节结核疾病认识不足，缺乏警惕性。5例诊断创伤性滑膜炎的患者均有外伤史，误导了医生的诊断思路。③查体不仔细，检查不完善。本组13例合并肺结核，未发现肺部阳性体征，也未行肺部影像学检查。④未进行必要的鉴别诊断。膝关节结核常与类风湿性关节炎、色素性绒毛结节性滑膜炎、化脓性关节炎、创伤性滑膜炎，痛风性关节炎、骨关节炎，腘窝囊肿相鉴别。

类风湿性关节炎是一种病因尚未明了的以关节病变为主的非特异炎症，以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现，属于自身免疫性疾病。结核性变态反应性关节炎，首诊几乎100%误诊为风湿性关节炎，发病后3个月以上还不考虑结核病的误诊率为93%。膝关节MRI对疾病进行鉴别诊断是有重要意义的。膝关节滑膜病变MRI的共同特征：滑膜不均匀增厚，弥漫性、结节状、绒毛状或肿块改变。以邻近正常肌肉组织的T1WI信号为参照，将膝关节滑膜病变分为T2WI含低信号的病变和T2WI不含低信号的病变有利于明晰诊断思路。再有，需注意结蹄组织病合并结核的可能性。色素性绒毛结节性滑膜炎，即弥漫性巨细胞瘤，为滑膜样单核细胞的侵袭性增生。最常累及膝关节。MRI诊断滑膜结核在形态学上并无特异性，易与色素沉着绒毛结节性滑膜炎相混淆。有研究显示，因含铁血黄素的顺磁效应，SE T2WI上低信号灶在T2WI抑脂上课发生“blooming”效应，而使病灶信号更低，范围更大，边缘模糊，可为诊断提供新的方法。

化脓性关节炎及结核性关节炎是膝关节最常见的两种感染性疾病，治疗不及时常会遗留严重后遗症。而两种疾病的治疗方法不同，因而对两种疾病的准确诊断及鉴别有着重要意义。膝关节MRI影像中滑膜信号变化在结核性及化脓性关节炎的鉴别诊断中意义不大，脓肿壁的表现对鉴别意义重大，多数情况下结核性脓肿壁薄而光滑，化脓性膝关节炎多数边界模糊而不规则。膝关节周围窦道形成患者，局部分泌物培养需完善结核菌培养，必要时行组织病理检查，警惕常规细菌培养假阳性和混合感染可能性，避免因诊断单纯化脓性感染只行常规抗菌药物治疗，而延误抗结核治疗，影响预后关节功能。近年来发现结核性关节炎关节软骨破坏机会大于化脓性关节炎。本组5例确诊前诊断化脓性关节炎（在我院确诊3例为混合感染，2例为单纯结核菌感染），于非结核病专科医院诊治过程中，局部分泌物培养可见普通细菌生长，未行结核菌培养，未行局部组织病理检查，给予局部换药、清创及配合常规抗炎治疗无效。

创伤性滑膜炎发病率较高，病程长短不一，均有膝关节外伤史，这也是误诊的一个主要原因。本组6例确诊前诊断创伤性滑膜炎，行不适当的理疗、封闭、抗炎、止痛等治疗，均失败。而且均有局部应用激素治疗史，有加重结核病情的可能。关节外伤后肿痛一般于3周能自行缓解或消失，但关节结核则不能自行好转。因此，关节外伤后如长时间逐渐的疼痛加剧，经常规治疗效果不明确，应考虑是否有关节结核的存在。

痛风性滑膜炎发生在大关节，以膝关节较多，关节肿痛为主要表现。病理变化在于滑膜，向关节软骨扩展，并深入软骨下骨，最终导致关节结构破坏。MRI可清楚显示关节受累情况。痛风及高尿酸血症发病率逐渐增高，累及膝关节的患者随之增多。因与结核性滑膜炎同为滑膜病变，临床表现及影像学无明显特异性，所以易误诊。痛风或高尿酸血症患者因膝关节疼痛行规范降尿酸及抗炎治疗后，如症状无缓解，需警惕是否有结核性滑膜炎的可能。

骨关节炎以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病，多见中老年人。本组2例患者误诊为骨关节炎，年龄65岁以上，病程1年以上，均有肺结核病史。既往肺结核病史的高龄患者，膝关节疼痛，影像学可见膝关节退变改变，经常规治疗后症状无改善，且进行性加重者，需警惕膝关节结核可能。

膝关节结核不波及关节腔的病例少见，滑膜结核感染局部渗出，形成局限性囊肿，B超检查难以鉴别病因，误诊为单纯腘窝囊肿。术前完善膝关节MRI，及时穿刺活检，可避免误诊误治，术后病理及病原学检查有助于明确诊断。

2.3 防范误诊措施

重视膝关节疼痛的病因诊断：对就诊3次以上未明确诊断的患者应警惕膝关节结核的可能，详询病史、仔细查体、完善影像学检查和结核的相关实验室检查。重视膝关节MRI检查和病原学检查的必要性。膝关节结核患者中，92%早期无影像学异常，关节间隙正常，与一般滑膜炎难以区分。膝关节结核X线表现远远较临床症状出现为迟，但对出现骨质疏松、骨小梁模糊和可疑关节间隙变窄的必须给予重视[11]（x线特征-2）.。关节非承重面骨质虫蚀状或鼠咬状破坏需考虑关节结核可能[12]。（x线特征）.CT检查对早期确诊膝关节结核意义不大，但病程后期可清楚显示骨破坏，即使很小的破坏区都能显示。MRI对膝关节结核早期诊断、鉴别诊断帮助较大，但对小的死骨、钙化显示不如CT敏感。膝关节滑膜結核表现为 滑膜不同程度增生肥厚并与周围软组织分界不清，早期T1WI呈低信号，T2WI呈稍高信号，关节腔内内液体呈长T1、长T2信号。随着PCR等实验室技术的发展，检测关节液中结核杆菌的特异性高，阳性率也高，是未来的发展方向。

对长期非抗结核治疗无效的单关节滑膜炎患者，要考虑滑膜结核的可能，应尽早性关节镜检查来进行诊断。关节镜检能明确病变的部位和程度，并能直视下多点采集组织送病理检查，提高早期诊断率。

关节镜不但可以通过检查了解病变情况，而且可以行关节镜下滑膜切除术，清理出大量病变的滑膜组织、干酪样坏死组织和炎症介质等，减少对关节软骨的破坏，有利于关节软骨的修复[14]。（不同方法-6）

在对较年轻的单膝关节患者手术术前1周进行抗结核治疗，能有效降低结核血行播撒的风险[15]。（不同方法-11）

骨关节结核是致残性疾病，临床诊治中需有警惕性，提高膝关节结核的诊断水平是一项长期工作，早期诊断及治疗可改善患者预后，降低致残率。

参考文献

[1]吉士俊.努力改善小儿慢性关节滑膜炎的诊治.中华小儿外科杂志，2001，22，2-3.

[2]张敦容.现代结核病学.第1版，北京：人民军医出版社，2000：547-548.

[3]衡佩祥.膝关节滑膜结核X线特征与诊断分析.吉林医学2013，34（32）：6778-6779.