妇科微创手术适应症及方法选择争议

谢艳

【中图分类号】R197 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2019）02-0044-02

微创外科学是新兴的治疗技术，微创是指在诊疗过程中减少创伤，其不等于无创，目的是降低并发症率，促进疾病康复。微创手术是微创外科学的高科技产物，其有效结合于临床医学，能够以最小创伤实现最佳疗效。其具有明显的治疗优势：组织创伤性极小，能够防止累及周边组织，保护器官功能；手术时间极短，成本低，康复快。是超声介入治疗、内窥镜治疗和放射介入治疗等常用术式，应用率较高。

1 手术途径

微创手术的适应症根据疾病类型、程度和个人情况而所有不同，手术途径根据医生经验和操作性确定。若医生富有经验，且病情允许，则应该评估入径操作性，其入径方法为经内镜、经阴道和经腹。如附件手术，可进行腹腔镜和开腹手术治疗，首选为腹腔镜手术。但是子宫手术就可以选择以上3种入径方式，其各有优劣。

1.1 经腹子宫切除术（简称TAH）

TAH的发展历史已有150余年，是妇科医生的熟练术式，具有统一且规范的操作步骤，优势明显：①能够充分暴露术野，操作极为方便，对于韧带、创面和血管的处理很细致，能够快速止血。②技术难度低，能够在短期内完成对医生的培训，不适用特殊器械，能够在基层医院大力推广。③手术适应症多，可用于子宫肌瘤、卵巢肿瘤和盆腔粘连等疾病治疗。同时可用于产科中的胎盘植入、胎盘早剥等情况。④费用低，患者的认可度高。该术式根据子宫大小确定切口大小，以下腹部横向或纵向切口为主，其中，恶性肿瘤或盆腔粘连者可选择纵向切口；子宫大小正常或肥胖者可选择横向切口。其是基础术式，妇产科医生必须掌握这种手术技巧。但是从微创角度而言，其腹壁的切口偏大，具有较高感染率，瘢痕大，对盆腔具有干扰性，甚至会导致肠梗阻或盆腔感染，所以术后安全性低，恢复慢，逐渐被新术式取代。

1.2 腹腔镜子宫切除术（简称LH）

该术式是在腹腔镜下进行子宫切除，包括腹腔镜辅助下进行阴式子宫切除（简称LAVH）；腹腔镜下进行次全子宫切除（简称LASH）；腹腔镜下进行完全子宫切除（简称TLH）和腹腔镜下进行筋膜内子宫切除（简称LISH）。以上术式的适应症不同，操作步骤也不同，需要根据医生技能和患者情况进行选择。LH较TAH的手术创伤小，可充分暴露盆腔与腹腔，使腹部切口变小，不对盆腔造成干扰，所以恢复快。腹腔镜具有放大效果，可检出微小病变，全面探查盆腔，漏诊率低，但其具有局限性：①器械传导会导致触感较弱，使肿瘤明显遗漏，且在粘连分离时会出现脏器损伤。②器械操作的灵活性差，无法迅速止血，在进行残端峰扎时可能因为熟练度低而发现损伤。③腹腔镜中的切斜多为能量器械，会导致电热损伤。④部分操作与人体工程学不符，易使术者出现疲劳感，操作时间偏长还会导致腰椎或颈椎劳损。⑤手术需要全身麻醉，气腹可影响盆腔功能，形成气栓，使微创手术的创伤性提高。此外，其对器械的依赖性极强，要求医师具有较高技能，而医师技术会直接决定手术安全，费用较高，具有局限性。

1.3 经阴道子宫切除术（简称TVH）

该术式最早被用于子宫脱垂，在器械的改进下，操作技术也明显提高，所以应用更广泛。TVH是腹膜外手术，不会对腹腔内的脏器造成干扰，肠梗阻率较低。并能防止因腹部切口导致感染或疝气等并发症。切口极小，不会出现瘢痕，美观度理想。患者可于术后进行下床活动，使肠功能尽快恢复，恢复患者的正常进食。其不对肺功能造成严重影响，且感染率低，手术费用少，抗生素的使用时间短，所以总治疗费用偏少。其创伤小，手术时间较短，所以麻醉深度钱，时间短，可用于内科合并症或是老年患者。其局限性为：术野小，骨盆会限制手术操作，若患者伴有盆腔粘连或是子宫体积大，则不适用该术式。其可用于孕12周以上的子宫切除术，但是对手术技巧的要求高。子宫性状、患者肥胖度、骨盆宽度和阴道直径等是选择该术式的主要因素，在手术期间应随时做好开腹准备，保证治疗效果。

1.4 术式选择的原则

子宫切除在术式选择上坚持经阴道-腹腔镜-开腹的手术顺序，若患者的各方面条件符合TVH手术指征，则应该选择该术式。但以上三种术式的操作方法完全不同，需要在选择时充分考虑患者与医生因素。患者的生育要求、年齡、对手术的认知度和肿瘤性质与大小等因素，与医生的操作水平、医疗条件和手术器械技能等因素是手术成功的关键。为此，应明确手术适应症，实现个体化治疗。

2 用于介入治疗的现状

2.1 放射介入

子宫动脉可为子宫肌瘤提供血量，使其形成供血血管网，导致两侧的子宫动脉发生栓塞表现，使肌瘤内部的平滑肌细胞严重坏死。子宫动脉栓塞术（简称UAE）是以上病理表现的主要疗法，其作为替代疗法具有创伤性小、便利性高、止血快和耐受度高等优势，并能保留子宫组织，缩短住院时间。有数据显示：UAE术后6个月，患者的肌瘤体积能够缩小50%，临床症状的改善率高于80%。该术式的适应症是子宫肌瘤内部存在血供，有血流才能接受UAE。其禁忌症是阔韧带肌瘤、浆膜下肌瘤和肌瘤变性等不具有丰富血运的瘤体，或恶性病变者。其疗效取决于肌瘤血运、位置和具体大小，受插管深度和栓塞程度影响。UAE治疗后可能会导致恶心呕吐和腹痛等并发症，甚至会引发子宫积脓或肌瘤感染，主要原因是手术会损伤子宫内膜与卵巢部位的血运，使卵巢功能出现损伤。目前，该术式对卵巢功能的影响并无有效解决方法，所以有生育要求者不宜接受该术式。

2.2 超声介入

子宫肌瘤的新型术式应在核磁成像（简称MRI）介导下，实施聚焦超声手术（简称FUS）治疗。其适应症是完成生育；未绝经；肌瘤直径在4-9厘米；肌瘤在黏膜下的深度最大不宜超过12厘米；经MRI检查可清晰显示肌瘤。有数据显示：该术式的症状缓解率可达80%，但也存在发热、胃肠道反应或出血等症状。

总之，微创妇科手术的发展历史悠久，很多微创术式已经成为临床诊疗的常用手段，且技术更佳成熟，新术式也不断涌现。内镜技术是现阶段应用率最高的诊疗方法，阴式手术在不断优化和完善中，也得到广泛应用。而放射介入与超声介入等治疗方法的技术性更强，需要在科学技术的发展下，进一步创新。微创妇科已经开始引进机器人技术，可由医生进行操作，完成手术治疗，因此，其势必会发展为极微创和无创技术。