试析病案信息质量管理在医疗质量管理与持续改进中的重要作用

王翠

摘要：在依法治院的过程中，病案属于较为重要的内容，其功能性质发生了改变。而在病案信息质量管理的过程中，有助于合理进行医疗质量的管控，及时发现医疗质量中存在的问题，采用合理的措施对其进行改进与协调，充分发挥病案信息质量管理的积极作用。针对于此，下文分析病案信息质量管理在医疗质量管理与持续改进中的重要作用，提出具体的工作建议，以供参考。

关键词：病案信息质量管理；医疗质量管理；持续改进

在医疗质量管理以及改进过程中，病案信息质量的管理较为重要，应予以足够重视，采用科学合理的方式完成当前的医疗质量管理任务，全面提升病案信息质量管理水平，为医院医疗质量管理工作的实施与发展提供帮助。

1 病案信息质量管理有助于为医疗质量监管提供循证作用

在病案首页信息当中，可以全面了解科室主任管理工作质量，明确管理质量方面所诱发的数据效应，更好的进行管控。对于病案首页而言，其中所含括的信息数量较多，主要为患者、住院、诊断与手术以及费用等相关信息，相关科室主任可以利用病案首页的信息质量管理，创建较为精确的管控项目，更好的完成医疗质量监管任务。与此同时，在病案首页系统的支持下，可以将各类初始资料设置成为数据信息录入其中，在统计学分析之后，有助于为相关医疗质量的管控提供帮助；在病案首页信息质量管理的过程中，可以针对门诊以及出院诊断的具体符合状况、手术之前与手术之后的诊断符合情况、出入院的的诊断符合状况以及病理诊断情况等进行合理的分析，统计出一系列高价值的参考数据，在一定程度上，能够针对医疗质量进行严格的管理与控制，在获取重要参数之后，对其进行严格的管控[1]。

在病案首页的相关信息系统当中，含括着病历与病程的实际内容，可以全面了解核心制度的执行状况，利用相关病案信息实时化的反映出具体的医疗质量问题，合理的对其进行改进处理。与此同时在病案信息管理的过程中，还可以利用制度对医疗工作行为进行规范处理，管理人员可以采用病案信息内容，实时化的进行制度执行状况监督管理，全面审核病历书写规范性与合理性，充分落实各方面工作制度，保证病历书写的规范性，交接班工作符合制度要求等等，通过相关病案首页合理的分析医疗工作情况，提升其质量。

在病案信息系统当中，含括辅助检查报告单，工作人员可以利用病案信息系统，全面分析报告单中的阳性检出率，了解科室工作的技术水平与医疗技术问题。例如：利用表面抗原标志物的相关信息，有助于準确针对传染病发病率进行检测，明确具体的传染病发病特点[2]。再如：在相关的病理报告当中，诊断准确性与临床诊断结果对于肾脏疾病患者ICU编码的准确性会造成直接影响，相关工作人员可以利用病案信息系统，全面查找各类信息，以便于提升整体工作效果，利用不同的信息反映出医院的医疗质量管理问题，不断对其进行改进处理，满足当前的实际工作与发展需求[3]。

2 病案信息质量管理有助于衡量医疗质量管理的能力

在我国相关民事诉讼证据规定当中，已经提出了具体的要求，要求当事人在诉讼请求的过程中，需要提供证据进行证明，如若没有证据亦或是证据不充分，将会导致其承担不利后果。目前医疗机构在实际发展的过程中，经常会面临医疗损害赔偿方面的诉讼问题，在此期间需要提供病历资料方面的证据，遵循严格性的原则，保证全面提升医疗质量管理与改进工作效果，达到预期的工作目的。

2.1 开展举证责任倒置等工作

在举证责任倒置的过程中，能够针对病历的质量进行合理的监控处理，正确维护患者的合法权益，在医疗工作中，远方需要全面掌控自身的医疗行为，保证医疗工作的科学性与合理性，明确是否存在侵害患者合法权益的现象，并实时化的进行病历监控处理。首先需要全面明确病历形成期间医疗工作人员是否可以准确的完成目前的诊疗操作以及文字记录任务。其次应分析知情同意书签署的履行状况，尤其在向患者交代治疗方式与操作风险方面的信息，应加大管理力度，保证医疗质量的管控符合要求，充分维护患者与医院的合法权益[4]。

2.2 终末质控的病历管理

在开展举证责任倒置管理工作的过程中，应重视终末质控病历的管理与控制，注意维护患者的隐私权。目前很多医院管理工作人员并未意识到病案信息质量管理的重要性，没有合理的进行管理，只能开展病案库相关仓库管理工作。而在举证责任倒置实际明确的过程中，病案科受到了广泛重视，成为医院的一级医技科室，在此工程中，形势与功能的变化存在直接联系，应通过病案信息质量的管理方式，合理开展医疗质量的管控工作，增强终末质控病历管理力度。首先，应针对病历进行及时的回收处理，保证病案信息的安全性与合理性，在此过程中会涉及到隐私权方面的问题，与此同时还会含括医院方面的举证隐患，因此，临床科室在实际工作中需要及时针对病历进行回收处理。其次，医疗机构内部发展的过程中，病案属于内部效益的主要标志，也是医院开展等级评比工作的标准，所以，在实际工作中应树立正确观念，全面提升病案信息质量管理水平[5]。

3 讨论

在病案信息质量管理的过程中，相关信息对于医疗质量的管理与持续改进具有较为重要的作用，具有一定的循证优势，有助于相关医疗质量管理部门根据病案信息内容进行合理的管控，全面提升医疗管理工作水平，并对其进行持续的改进。

参考文献：

[1]宇文锐，贾爱增. 分析病案信息质量管理在医疗质量管理与持续改进中的重要作用[J]. 世界最新医学信息文摘，2017，23（68）：187+193.

[2]杨晓芝. 浅谈病案信息质量管理在医疗质量管理与持续改进中的重要作用[J]. 大家健康（学术版），2016，10（14）：290-291.

[3]李俊峰. 病案质量管理在医疗质量持续改进中的作用[J]. 深圳中西医结合杂志，2017，12（09）：197-198.

[4]姚云花. 浅析医疗质量管理考核在医院持续质量改进中的作用[J]. 临床医药文献电子杂志，2017，22（36）：185-190.

[5]王海燕，王鹏. PDCA项目管理体现病案首页质量持续改进 [J]. 内蒙古中医药，2016，5（12）：100-100，103共2页.