缺血预适应对择期经皮冠脉成形术的冠心病患者的心肌保护作用

赖新敏 蒙普

摘要：目的： 探讨RIPC 对 择 期 行  PCI 患者术后心肌损伤的影响，观察指标为肌钙蛋白（cTnI）， 肌酸激酶同工酶（CK-MB），高敏 C 反应蛋白（hs-CRP）及介入相关性心肌梗死（4aMI）; 方法：选择行择期冠脉介入术的冠心病患者将其随机分为 2 组， RIPC 组接受RIPC干预措施，对照组不处理，两组患者入院时均接受常规药物治疗;结果：RIPC 组与对照组在PCI 术前的 hs-cTnI，CK-MB，hs-CRP基线水平及在PCI术后24小时hs-cTnI的值小于对照组，且有统计学差异（P=0.033），RIPC组在PCI术后24小时CK-MB的值与对照组无统计学差异（P=0.8），两者手术时间有显著差异（P=0.000）;结论：RIPC可以减轻择期PCI患者的心肌损伤及减轻炎症反应，但未减少4aMI发生率。

关键词：远程缺血预适应;择期经皮冠状动脉成形介入术;心肌损伤

【中图分类号】R813    【文献标识码】A    【文章编号】2107-2306（2019）04-072-02

近年来择期经皮冠脉成形术（PCI）是目前冠心病最为重要的治疗方法。但是临床上发现患者术后心肌损伤标志物及炎症反应因子会升高，开始关注 PCI术后心肌损伤及围术期介入性相关性心肌梗死（4aMI）的发生，不同地区的研究报道有5-35%的发病率，4aMI 发生会引起住院期间及MACE事件增多，影响患者的临床症状和预后。近年来，有动物和临床实验报导 RIPC 能够激发内源性的缺血/再灌注及对缺血缺氧耐受性的保护作用机制，本研究重点探讨RIPC对PCL心肌损伤保护与发生 4aMI 影响作用及相关机制。

1.资料与方法：

• 研究对象

本实验选取符合入排标准并择期行冠脉介入冠心病患者有效病例 136 例，将其随机分为 2 组  ，其中RIPC 组 66 例，男性 36，女性 30，平均年龄 68.41±6.18， 对照组 70 例，男性 42 例，女性 28 例，平均年龄为 69.38±5.57 岁。入选标准：1.冠状动脉造影显示病变血管直径狭窄程度>50%（冠脉造影），确诊为稳定冠心病有PCI 适应症的患者;2.择期行院内冠脉介入治疗，已签署知情同意书.

二 .研 究 方 法 ：

1.实验分组及干预措施：对冠脉造影术后符合入排标准的患者随机分为 RIPC 组和对照组。RIPC 组在手术中给予上肢远端缺血预处理：选取患者穿刺方的对侧上肢/下肢，使用拉普公司“绑帮”预适应训练仪BB-RIC-D1型号绑于双上肢肘中线上方约2cm，启动后自动加压 200mmHg，维持 5 分钟，随后迅速放气至 0mmHg 并也维持 5min，此为一个缺血/再灌注循环，连续进行 5 次这样的循环操作，即 5*5min*5minRIPC， 预适应期间严密注意患者状态;对照组不做处理。

2. 评价指标的测定：所有入选患者分别于行冠脉介入术当天空腹及术后 24h 抽取静脉血测定CK-MB，hs-cTnI，hs-CRP，2h 内在医学中心实验室完成检测。hs-cTnI、CK-MB、hs-CRP测定全部使用免疫抑制法;

3.统计学方法：在本研究中我们用 SPSS17.0 统计软件进行数据统计分析。计数资料应用卡方（X2）检验，计量资料首先进行正态和方差齐性的条件验证，符合正态和方差齐条件的应用均值±标准差（Mean±SD）表示数据及用 t 检验或方差分析来检验分析，不符合条件应用中位数和四分位数表述数据及用非参数检验来检验和分析，P<0.05 表示有统计学差异。

三、实验结果

1.远程缺血预处理组（RIPC 组）与对照组在基础资料如性别、年龄、BMI、血压、心率、吸烟史方面无明显差异（P>0.05）;两组患者在既往病史如 T2DM、HBP、高血酯、心绞痛发作史、陈旧性心梗病史及既往冠脉介入术史和既往冠脉搭桥术史方面无明显差异（P>0.05）;两组患者在基础实验室检查如 ALT、 Scr、e-GFR 糖化血红蛋白、LDL-C、BNP、LVEF、LV（d）、红细胞和血小板方面无明显的统计学差异（P>0.05）;以及两组在基础冠心病抗血小板用药合并其他系统用药方面无明显统计学差异（P>0.05）;RIPC 组及对照组在 PCI 术中球囊扩张总时间/压力/次数、药物支架植入个数长度和直径、冠脉血管病变部位及血管病变相关的的ACC/AHA 分型情况，在这些方面均无明显差异（P 均>0.05）

2.RIPC 组与对照组在 PCI 术   前 的     hs-cTnI，CK-MB，hs-CRP 基 线 水 平 无统计学差异（P>0.05），RIPC组PCI24h 术  后 hs-cTnI 水平平均值较对照组低且有统计学差异（0.17±0.12 VS 0.22± 0.15，P=0.033），其 中  PCI 术后hs-cTnI>正常 5 倍上限及正常上限的发生事件在两组之间无显著差异（P>0.05）;RIPC 组PCI 24h 术后CKMB 水平均值之间无统计学差异（25.51±6.81 VS 26.83±7.06，P=0.368）;RIPC组 PCI 24h 术后 hs-CRP 水平平均值较对照组低且有统计学差异（4.17±1.83 VS 5.57±2.03，P=0.003）。

3.远程缺血预处理组及对照组在 4aMI 发生率，ST 段改变，室性心律失常这些方面均无明显差异（P 均>0.05），其中围手术期间胸痛发生事件 RIPC 组较对照组低（13 VS 24，P=0.042），术后 TIMI 血流及术后院外随访 MACE 事件，包括死亡， 再发 ACS，再次血运重建，心衰及再次入院情况，经统计学分析两组在以上方面均无明显差异（P 均>0.05）

4. 术中 给予 RIPC 安全性 观 察 远端缺血预处理组接受上肢5 个缺血/复流循环共计42min，手术过程中及住院期间和术后院外随访期间未发现相关其他不适症状，RIPC 组整个手术时间比对照组长且有统计学意义（85（80  95） VS 45（40  55），P=0.000），但两组发生的不良心血管事件中无统计学差异.

4 讨论

在本研究中远程缺血预处理组（RIPC组）和对照组在预处理前肌钙蛋白无明显差异，但是PCI术后24小时RIPC 组和 对照组肌钙蛋白都升高，但是对照组 较 RIPC 组高且有统计学差异，CKMB 在RIPC组和对照组之间无论在PCI术前基线水平还是 PCI术后24h 都没有显著差异。4a 型心肌梗死是指 PCI术后6-24h后肌钙蛋白升高超过正常基線水平的 5 倍以上，预示着心肌的较严重损伤。在 PCI 介入手术中，球囊扩张导致的心肌缺血和动脉的牵拉可以引起交感神经的兴奋，引起血管收缩反应，引起血流灌注减少，对于有冠脉狭窄，又存在内皮功能障碍的冠心病患者来说，尤其是心肌缺血区域，对1次42 min 左 右 的  5个 循环的RIPC的反应不会像健康人那么迅速，体液调节的方式反馈作用亦是如此，所以我们认为重复的 RIPC 可能会观察到更显著效果。研究的局限性：由于研究时间的局限性，随访时间只有 3 个月，未随访到6个月及1年后复查冠脉造影时对冠状动脉情况时再次进行连续性分析。

5.结论

实验证实 RIPC 能够减轻行择期冠脉介入冠心病患者术后心肌损伤，减轻围手术期心绞痛发生率，减轻炎症反应，保护心肌。