急性ST段抬高型心肌梗死的溶栓治疗

张卫全

【摘  要】急性ST段抬高型心肌梗死临床发病率较高，起病急骤，病情进展迅速，死亡率较高，严重影响患者生活质量与家庭幸福。溶栓治疗是急性ST段抬高型心梗的主要治疗方法，随着溶栓治疗在临床的广泛应用，急性ST段抬高型心梗治疗流程也相应发生变化。为促使溶栓治疗在急性ST段抬高型心梗治疗中应用更规范化、科学化，本文围绕急性ST段抬高型心梗溶栓治疗原则、判断标准、治疗流程、禁忌适应症等方面展开一下综述。

【关键词】急性ST段抬高型心肌梗死;溶栓;治疗原则;发病率

【中图分类号】R574.62      【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783（2019）01-0248-02

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指急性心肌缺血性坏死，通常多数为在冠状动脉不稳定斑块破裂、糜烂及内皮损伤基础上继发血栓形成导致冠状动脉急性、持续、完全闭塞，血供急剧减少或中断，从而导致心肌细胞缺血、损伤和坏死过程的临床综合征。STEMI发病非常迅速，正确、精准的治疗往往能够起到关键效果。临床医师只有全面掌握溶栓治疗思路、原理、方法，并准确运用到实际救治中，才能为患者挽回生机。

1 ST段抬高型心肌梗死救治原则

尽可能缩短心肌总缺血时间是STEMI救治的中心思想，力争尽早开通梗死相关血管，恢复有效持久的心肌再灌注，才能挽救存活心肌，缩小心肌梗死面积，减少并发症[1]。

STEMI发病3小时内的溶栓效果与经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相似，况且溶栓治疗快捷（jie）、简便、易行，故如不能于120分钟内完成PCI，就应在30分钟内进行溶栓治疗。同时应强调，溶栓只是STEMI再灌注治疗的开始而不是结束，溶栓后3-24小时内应及时转运至上级PCI医院行冠状动脉造影或PCI，以进一步评价血管再通与心肌灌注水平。

2 急性ST段抬高型心肌梗死溶栓前处置

①首次医疗接触（chu）（FMC）后应尽早盡快确立STEMI诊断，应于10分钟内应完成12导联（必要时18导联）心电图记录和分析，同时除颤仪应进入备用状态，同时送检心肌坏死标志物以及血常规、凝血、血钾。各项检查应同时同步进行。②建立静脉通路。 ③吸氧。 ④镇静止痛：静脉注射吗啡3mg，必要时5分钟重复1次，总量不宜超过15mg。 ⑤抗栓—抗血小板治疗：STEMI诊断一旦确立，即刻口服一包药（阿司匹林300mg嚼服、口服氯吡格雷300mg或替格瑞洛180mg、阿托伐他汀钙片40mg或瑞舒伐他汀20mg）。 ⑥抗凝治疗—早期肝素化治疗，应在首次医疗接触10分钟内完成。 ⑦血管扩张剂—硝酸酯类药物硝酸甘油的使用：硝酸酯类药物通过扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量以及增加静脉容量，而降低心室前负荷。 ⑧纠正低钾血症：维持血钾在正常高限水平，应常规监测STEMI患者的血钾水平，给予补钾治疗，维持血钾水平>4.5mmol/L，以防止低血钾相关的恶性室性心律失常和猝死的发生[2]。 ⑨极化液疗法：可促进心肌摄取和代谢葡萄糖，使钾离子进入细胞内，恢复细胞膜的极化状态，以利心脏的正常收缩、减少心律失常。 ⑩质子泵抑制剂应用：保护胃粘膜，降低出血风险， 一般使用泮托拉唑（对cyp2c19抑制作用弱的PPI泮托拉唑）。

3 溶栓适应症

①严重的持续性胸痛发作>=30min，症状不缓解。 ②相邻两个或两个以上导联T波增高增宽，ST-T融合抬高。 ③起病时间<12小时，年龄<75岁，无溶栓禁忌症者。 ④患者年龄>=75岁，经慎重权衡缺血与出血利弊后考虑减量或半量溶栓治疗。 ⑤发病时间已达12～24小时，仍有进行性缺血性胸痛或血流动力学不稳定，ST段持续抬高者。 ⑥患者和（或）家属同意签署知情同意书。（起病3～6小时最多在12小时内，使闭塞的冠状动脉再通）

4 溶栓禁忌症

①既往发生过出血性脑卒中，6个月发生过缺血性脑卒中或脑血管事件; ②中枢神经系统受损，颅内肿瘤或畸形; ③近期（2～4周）有活动性内脏出血（不包括月经来潮）; ④未排除主动脉夹层; ⑤入院时严重未控制的高血压（>180/110mmHg）或慢性严重高血压病史; ⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药（如华法林）的患者，不建议行溶栓治疗; ⑦各种血液病、出血性疾病或有出血性倾向者; ⑧近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤，创伤性心肺复苏或较长时间（>10分钟）的心肺复苏; ⑨近期（<3周）外科大手术; ⑩近期（<2周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术; ?妊娠期女性; ?严重肝肾功能障碍，严重消耗状态或晚期恶性肿瘤患者; ?经扩容及使用血管活性药物无效的心源性休克或严重左心衰竭、肺水肿者; ?患者和（或）家属不愿意签署知情同意书。

5 溶栓再通的判断标准

根据冠状动脉造影观察血管再通情况直接判断（TIMI[3]）分级达到2、3级者表明血管再通）或 ①心电图抬高的ST段于2小时内回降>50%;②胸痛2小时内基本消失; ③2小时内出现再灌注心律失常（短暂的加速性室性自主心律、房室传导阻滞或束支传导阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或低血压状态）;④CK-MB酶峰值提前至14小时内，cTn峰值提前至发病12小时内[4]。

6 溶栓时治疗药物的使用

6.1 抗栓药物的使用

①抗栓—抗血小板治疗：STEMI诊断一旦确立，即刻口服一包药（阿司匹林300mg嚼服、口服氯吡格雷300mg或替格瑞洛180mg、阿托伐他汀钙片40mg或瑞舒伐他汀20mg）。 ②溶栓后应继续坚持双重抗血小板治疗，阿司匹林75～100mg/次，每日1次;氯吡格雷75mg/次，每日1次或替格瑞洛90mg/次，每日2次。

6.2 抗凝药物的使用

早期肝素化治疗，应在首次医疗接触（FMC）10分钟内完成。确诊STMEI后应即刻静脉注射普通肝素5000u（60-80u/kg），继以12u/kg.h（700～1000u/h）静脉滴注，（每4～6h）监测APTT至对照值的1.5～2.0倍（APTT为50～70秒），通常需维持48小时左右。48小时后可根据情况逐渐减量，换用皮下注射低分子肝素。低分子肝素中目前只有依诺肝素有临床应用证据与效果。依诺肝素用法：年龄<75岁，1mg/kg皮下注射，每12小时1次，可使用8天;年龄>=75岁者，不用静脉负荷剂量，直接0.75mg/kg皮下注射，每12小时1次，可使用8天。需强调的是，在STEMI早期救治中，应首选普通肝素，通常不以低分子肝素代替。

6.3 溶栓药物的使用

溶栓治疗应于首次医疗接触（FMC）后30分钟内进行，首选特异性纤溶酶原激活剂（阿替普酶、瑞替普酶及尿激酶原等），仅在无上述特异性纤溶酶原激活剂时应用非特异性纤溶酶原激活剂（尿激酶UK、链激酶SK）。应该强调，溶栓必须在有效的抗凝抗栓基础上进行，确诊STEMI后应即刻肝素治疗。

给药法：①阿替普酶（rt-PA）全量给药法（总剂量100mg）：在静脉肝素治疗基础上，给予静脉注射rt-PA15mg，随后0.75mg/kg在30分钟内持续静脉滴注（通常不超过50mg），继之0.5mg/kg于60分钟内持续静脉滴注（通常不超过35mg），总剂量不超过100mg，后继续维持肝素静脉滴注48小时左右。半量给药法（总剂量50mg）：在静脉肝素治疗基础上，给予50mg溶于50ml专用溶剂。首先静脉注射8mg，继以42mg于90分钟内静脉滴注完毕（28ml/h泵入），后继续维持肝素静脉滴注48小时左右[8]。 ②瑞替普酶（r-PA）为第三代溶栓药物，在静脉肝素治疗的基础上，NS10ml+瑞替普酶18mg（10mU）/静推3min，30min后再静推同等剂量的瑞替普酶一次即NS10ml+瑞替普酶18mg（10mU）/iv3min。后继续维持肝素静脉滴注48小时左右。 ③尿激酶原（Pro-UK普佑克）是我国具有独立知识产权的第三代溶栓药物。在静脉肝素治疗的基础上，给予Pro-UK一次用量50mg，先将20mg溶于10ml生理盐水后3分钟内静脉注射完毕，其余30mg溶于90ml生理盐水，30分钟内静脉滴注完毕。后继续维持肝素静脉滴注48小时左右。 ④尿激酶（UK）只有在无上述药品时选择UK。在静脉肝素治疗的基础上，给予UK150万U（或以2.2万U/kg）溶于100ml生理盐水30分钟内静脉滴入，后继续维持肝素静脉滴注48小时左右。

7 ST段抬高型心肌梗死溶栓后处理

①抗凝、抗栓治疗是溶栓的基础，溶栓应在有效的抗凝、抗栓基础上进行。

②在溶栓后继续应用肝素12U/（kg.h）（700～1000u/h）静脉滴注，维持APTT至对照值的1.5～2.0倍（APTT为50～70秒），通常需维持48小时左右。48小时后可根据情况逐渐减量，换用皮下注射低分子肝素。低分子肝素中目前只有依诺肝素有临床应用证据与效果。 ③溶栓后应继续坚持双重抗血小板治疗，阿司匹林75～100mg/次，每日1次;氯吡格雷75mg/次，每日1次或替格瑞洛90mg/次，每日2次。 ④β受体阻滞剂：β受体阻滞剂有利于缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、心室颤动及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率具有肯定的疗效。长期应用β受体阻滞剂可抑制心室重构、预防再发心肌梗死。因此，溶栓治疗后如果无禁忌症，均应长期口服β受体阻滞剂。无禁忌症的STEMI患者应于发病后24小时内常规口服β受体阻滞剂。建议由低剂量开始，逐渐加量。 ⑤ACEI/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：ACEI/ARB主要通过影响心肌重构、减轻心室过度扩张而减少慢性心力衰竭的發生，从而降低死亡率。发病24小时后，如果无禁忌症，所有STEMI患者均应给予ACEI长期治疗。如患者不能耐受ACEI，但存在心力衰竭表现，或左心室射血分数<=40%，可考虑给予ARB。⑥他汀类药物：他汀类药物具有多效性，调脂、抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集。所有无禁忌症的STEMI患者入院后早期开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平。所有STEMI患者均应使用他汀类药物将低密度脂蛋白胆固醇水平控制在1.8mmol/L（正常值3.12mmol/L）（100mg/dl）以下。心肌梗死后及早开始他汀类药物治疗可以改善临床预后。

参考文献

[1]   霍勇，傅向华，葛均波，韩雅玲，周玉杰，陈韵岱，于波.急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南[J].中国医学前沿杂志（电子版），2016，8（08）：25-41.

[2]   岑惠斌.急性ST段抬高型心肌梗死静脉溶栓治疗进展[J].中外医学研究，2017，15 （18）：159-161.

[3]   杨冯静.双倍负荷剂量替罗非班在急性ST段抬高型心肌梗死PCI手术中的应用[J].世界最新医学信息文摘，2016，16（65）：90+120.

[4]   冀元元.非ST段抬高型心肌梗死患者的临床联合用药治疗体会[J].当代医学，2013，19（01）：136-137.