应用整体康复理念对脑卒中患者的治疗效果研究

孔露

【中图分类号】R277.7 【文献标识码】B 【文章编号】1002-8714（2019）11-0295-01

脑卒中是一种急性脑血管疾病，是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病，包括缺血性和出血性卒中。调查显示，城乡合计脑卒中已成为我国第一位死亡原因，也是中国成年人残疾的首要原因，脑卒中具有发病率高、死亡率高和致残率高的特点。卒中患者最常见的障碍为运动障碍（包括肢体痉挛状态）、感觉障碍、语言/言语功能障碍（失语症和/或构音障碍）、吞咽障碍、认知障碍等等。其中运动障碍最为常见。虽然目前脑卒中的诊断和治疗水平有了明显的提高，但是由于存在着重视抢救生命，忽视功能恢复的倾向，是许多患者未得到早期功能锻炼，后遗症的发生率仍然很高。据统计其致残率86.5%，其中15%的患者日常生活不能自理，给家庭和社会带来沉重的负担。

本文通过一例病案分析来说明整体康复理念的运用。

赵某，男，55岁，于2018年4月10突发神志不清伴右侧肢体乏力，查头颅CT显示：左侧基底节区出血，诊断为“脑出血”“高血压病”“2型糖尿病”，选择保守治疗。15天之后进行康复治疗。因发病还不足1个月，遵守医生建议绝对卧床至少1个月后复查，再决定是否能够坐起。患者目前处于卒中后早期，康复主要目的预防长期卧床导致的并发症，如压疮、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓、关节僵硬等等。另外早期仍然需要保证营养的供给。这里就是运用“预防”的理念。具体的治疗措施包括：右侧肢体被动活动，床上良肢位摆放，定时翻身，中频电刺激。发病一个月之后患者复查头颅CT显示出血已经被吸收差不多，可以适当坐起来。接下来我们又对患者进行了一次整体评估，家居环境：住自建楼房，2层楼，平时住一楼，大门口有8公分高的门槛。房间与卫生间的距离8米，与餐桌距离4米。职业：木匠，本次出院之后不会再去工作。休闲爱好：散步或者打麻将（步行100米左右）。目前功能状态：独立完成床上向两侧翻身，由家人喂食，大小便控制可，但是目前只能在床上解决大小便，由家人帮忙洗脸。肌力状况：右侧肩前屈肌1级，肩外展肌1级，肘屈肌2-级，肘伸肌2-级，腕屈肌1级，腕伸肌1级;髋屈肌2-级，髋伸肌0级，髋外展肌2-级，膝伸肌3-级，膝屈肌1级，踝背屈肌2-级，踝跖屈肌1级;本体感觉：足趾运动觉减退、位置觉5/10（对的/总次数），髋关节、膝关节位置觉减退;改良Barthel指数（满分100分）：25分。病理评估方面：1.左侧基底节区出血引起右侧肢体偏瘫，偏身感觉障碍。2.高血压可能会对日后运动训练有一定影响。针对患者目前状况，我们给出康复诊断：1.无法完成床上坐起2.无法自己进食3.无法完成穿脱衣物4.无法步行至卫生间解决大小便及洗漱5.无法去到室外散步。结合患者的医保状态，我们制定出院目标（3个月）：1.日常生活基本自理（进食、穿衣、个人卫生、穿衣）2.拄四脚拐（需穿AFO）室内步行4米去餐桌就餐3.监护下拄四脚拐室外步行50米去散步。康复计划：1～2周：独立完成床上翻身坐起，坐位平衡达到动态高级，用左手进食。3周：完成穿脱衣物，独立完成床椅转移。4～5周：独立完成坐站，站位平衡达到动态高级。6～8周：拄四脚拐（穿AFO）室内步行4米。9～10周：步行至卫生间洗漱及大小便。11～12周：监护下拄四脚拐（穿AFO）室外步行50米去散步。

第1周我们在教患者如何从他的左侧翻身坐起。患者可以左手抓住床沿向左侧翻身，与正常翻身并不一样。这里就是运用了“应用解剖”的理念，左手抓住床沿可以固定住整个上肢，附着在肱骨上的胸大肌远端也就固定了，这是胸大肌的近端收缩，会把整个躯干拉着转向左侧，这样就可完成翻身动作。

在进行到第4周时，患者已经在开始学习坐站了。学习站立过程中我们发现患者右侧膝关节无法完全伸直，在支撑时总是处于屈曲位，距伸直位还差20°左右。这时我们考虑存在本体感觉的问题，因为患者右侧的股四头肌肌力比刚入院时进步很多，已经达到4级，所以本体感觉的因素是主要原因。我们还是考虑整个右下肢的本体感觉有问题，遵循“节段性本体感觉评估”的理念，我们评估了右下肢髋关节、膝关节、踝关节的本体感觉，发现膝关节、踝关节的位置觉是阳性结果，比正常是差不少的。针对这样的问题，我们也针对性地运用PNF手法、蹲站等闭链运动以及Prokin设备对右下肢进行了“本体感觉训练”。经过近一个月的训练，患者在站立时基本可以保持右侧膝关节处于伸直位。

在这期间，我们也教会了患者使用双下肢驱动轮椅的方式实现移动，同时这样也训练了患者双下肢的协调能力。这里就是体现了“身体活动（移动）”的理念。人不管怎样都是要活动的，自己还不能活动时，也是需要被动活动的。

住院第7周时，患者的右侧上肢也逐渐有主动运动。通过评估发现患者的右侧上肢各关节肌肉肌力已经有3+级，手部也有柱状抓握功能，手指有对指和侧捏能力了。所以我们稍微修改了一下出院目標：右手拿勺子进食，使用右手刷牙。但是在实际操作过程中患者的右手拿勺子进食总是通过肩关节外展使勺子送到嘴里，这样操作起来会比较费劲，可能一顿饭吃不完患者就已经疲劳了。正确的进食动作应该是肩关节稍外展、肩前屈40°、肘屈110°、腕关节稍屈曲先尺偏再桡偏、拇指食指侧捏住勺子送食物进入口中。所以，患者的右侧三角肌肌力虽然是足够了，但却是三角肌中束发力为主，才导致过度外展。这时应该去训练三角肌前束发力，抑制外展。这里体现了两个理念：“手法治疗”和“功能性再教育”。

在第8周时，患者也向我们反映了一个问题：坐的时间久了腰就会不舒服，有点痛。在患者可以坐起来没多久我们也发现患者的坐姿有点问题，就是腰椎的生理前突减少，胸椎的后突增加，下颈段屈曲增加，上颈段后伸减少。我们分析下来患者平时的业余爱好就是打麻将，而且每次打麻将的时间至少2个小时，在这么长的时间里患者一直保持着这样的坐姿，所以长期下来患者的脊柱生理曲度就会变形，当超过脊柱旁软组织的生理极限是就会引起疼痛。当然，习惯的改变是比较艰难的，这就需要患者本人以及其他所有相关的人员做好监督和教育。我们会教患者为什么要有一个正确的坐姿，以及怎样调整坐姿，在什么时候尤其需要调整姿势。这也是“姿势卫生和我改变”的理念。

在第3个月时，患者已经可以拄单拐在室外步行了。因为患者接受了正确的康复的康复指导，所以没有形成异常的步行模式，例如典型的划圈步态。假设一个脑卒中患者在家自我锻炼而形成划圈步态，再想要纠正就是“骨关节动态再程序化”的过程。患者需要忘记错误的程序，再慢慢学习正确的步行程序，比如屈髋伸膝、踝关节的系列动作、骨盆旋前等正常的动作。针对该患者，到现在为止只有一个小问题，就是右侧足着地时有点内翻，本来可以通过ICB生物力学鞋垫这样的动态矫形器去帮忙纠正患者支撑时的力线的，可是患者因为价格的缘故没有接受ICB鞋垫，所以我们只能和患者沟通如果出院回家一段时间后有哪些不舒服可以再来医院复诊。

其实这样一个病例并不能涵盖所有的整体康复理念，另外还有“整体评估”、“急性期治疗“疼痛””、“营养”的理念没有运用到这个患者身上，但是其他类型的患者就需要运用以上提到的这些理念，比如一些年纪较大的并有心肺功能障碍和一些护理不当的患者就需要注意“整体评估”、“急性期治疗“疼痛””、“营养”这些问题了。随着老龄化社会进展的加快，越来越多的老年人可能会面对脑卒中这样疾患。近几年康复事业在国内发展还是比较迅速的的，在不断推进治疗技术发展的同时，也希望广大同仁能够有一套完整的理念去应对患者表现出来的各种功能障碍。