云南农村健康扶贫难点问题研究

张静妍

摘要：健康扶贫是国家脱贫攻坚七个行动计划之一，实施健康扶贫工程，保障贫困人口享有基本医疗卫生服务，努力防止因病致贫、因病返贫。云南是全国脱贫攻坚的主战场，而健康扶贫是其中重要的一环，做好农村健康扶贫工作对脱贫攻坚有着重要的作用和意义。

关键词：云南农村;健康扶贫;难点;制约;思考

前言

当前，我国面临着人口老龄化以及生态环境、生活方式不断变化等带来的新挑战，保障人民群众的健康，需要统筹各方力量共同解决一些重大和长远问题。健康扶贫是国家脱贫攻坚七个行动计划之一，实施健康扶贫工程，保障贫困人口享有基本医疗卫生服务，努力防止因病致贫、因病返贫。在实施乡村振兴战略中，因病致贫、因病返贫成了“绊脚石”“拦路虎”。在一些农村贫困地区甚至出现这样的现象：一个贫困家庭只要有一个人病了，即便已经脱贫，也会因病返贫。统计数据显示，因病致贫返贫依然是导致农村群众贫困的重要因素。事实证明，没有全民健康就没有全面小康。习近平总书记在全国卫生与健康大会上强调，要把人民健康放在优先发展战略地位，努力全方位全周期保障人民健康。

云南省是全国脱贫攻坚的主战场，不仅贫困人口和贫困县数量全国最多，而且脱贫攻坚的难度也最大。因病致贫是建档立卡贫困人口的大头，大病和慢性病是一些贫困家庭脱贫的最大制约。

一、云南省健康扶贫的现状

（一）云南脱贫攻坚基本情况

2014以来，脱贫攻坚“确保不漏一村，不落一人”成为云南经济社会发展的时代强音。各貧困县、乡、村大力推进基础设施建设，就业扶贫、产业扶贫、生态扶贫、健康扶贫、教育扶贫、异地搬迁、农危改、社会保障兜底等等一系列政策措施不断精准落实到户、到人，至2017年末，全省实现382万贫困人口净脱贫，2770个贫困村如期脱贫出列，有力支撑了农村居民收入增长，促进了农村消费环境改善和消费水平提升。

2017年，云南农村居民人均可支配收入9862元，比2013年的6724元增加3139元，年均增长10.1%，年均增速高于城镇居民1.7个百分点、高于全国平均0.9个百分点。扣除价格因素影响，四年来，农村居民人均可支配收入年均实际增长8.4%，分别比城镇居民（6.5%）、全国年均（7.5%）快1.9和0.9个百分点。实实在在的收入增长为农村居民扩大消费奠定了坚实的基础。

2017年，省委、省政府深入学习贯彻习近平总书记新时期扶贫开发战略思想，聚焦“两不愁、三保障”，把脱贫攻坚作为头等大事和第一民生工程，坚持以脱贫攻坚统揽经济社会发展全局，在产业培育、易地扶贫搬迁、发展生态经济、教育培训、医疗保障、基层党建、金融扶贫等方面精准发力。经过苦干实干，云南精准脱贫事业成效卓著，贫困地区农民收入快速增长，生活消费水平和质量大幅提升，生活条件和环境明显改善，为云南省到2020年所有贫困地区和贫困人口与全国和全省一道迈入全面小康社会打下了坚实的基础。

（二）云南健康扶贫基本情况

云南省组织10万多名基层卫生计生人员开展了两轮摸底调查，核实核准全省因病致贫返贫贫困户28.8万户、111.6万人。2017年，云南进一步完善城乡居民基本医疗保险，实施家庭医生签约服务以及基本医疗保险、大病保险、医疗救助、医疗费用兜底“四重保障”覆盖所有贫困人口。并以财政全额补贴的方式，确保建档立卡贫困人口100%参加基本医疗保险和大病保险，全面落实贫困人口县域内定点医疗机构住院治疗先诊疗后付费，确保住院治疗等费用实际报销比例达到90%、确保个人年度支付的符合转院规范的医疗费用不超过当地农村居民人均可支配收入，政策措施大力推进落实促进农村居民医疗保健支出较快增长。2017年，云南农村居民人均医疗保健支出682元，比2013年增加268元，累计增长64.8%。其中，医疗器具及药品支出累计增长75.2%，医疗服务支出累计增长62.0%。

与此同时，农村居民报销医疗费收入由2013年的人均43元，快速增加至2017年的128元，累计增长197.7%，增速明显快于医疗保健支出。农村居民个人就医费用负担减轻，让贫困人口看得起病、不因病返贫逐步得到实现。

（三）健康扶贫取得成效

2017年，云南省统一城乡医保覆盖范围和筹资标准，不区分城乡户籍，实现农村和城镇居民医保的个人缴费标准统一，强力推进健康扶贫专项政策落实，使贫困地区农村居民人均报销医疗费收入增长1倍。云南省出台健康扶贫30条措施，让贫困群众“看得起病”的保障水平明显增强：建档立卡贫困人口医疗费用实际报销比例，从2016年的61.15%提高到2017年90.26%，人均自付费用从2441.63元下降到657.61元。近年来，云南省贫困地区卫生事业发展稳定，贫困村卫生室标准化建设不断完善。调查显示，2017年拥有合法行医证医生/卫生员的自然村比重为89.5%，同比提高2.3个百分点;参加医保的人口比重为99.5%;有病不能及时就医人口比重8.2%，同比 下降12.8%。2017年，云南省因病致贫返贫人口脱贫8.3万户、32.2万人，占到全省脱贫人口总数的27.9%。

二、农村健康扶贫的主要难点

近一年，云南省脱贫攻坚工作圆满完成了“贫困地区农村居民收入增速高于全省农村居民平均”的目标任务，但是，我们还应清醒认识到，脱贫攻坚已经到了啃硬骨头、打硬仗的关键阶段，我省贫困人口数量位居全国前列的现状还未根本改变，我省贫困地区农民增收存在的一些问题需引起重视。

（一）贫困面大、贫困程度深，是我省脱贫攻坚面临的客观难题

2016年云南仍有373万人农村贫困人口，贫困县88个，占比全省68.2%，国家扶贫开发重点县73个，占比全省56.6%;贫困发生率达10.1%，是全国贫困人口最多、贫困面最大、贫困程度最深的省份之一，云南依然是全国扶贫攻坚的主战场。加之云南贫困人口主要集中在乌蒙山区、石漠化片区、滇西边境山区和云南藏区，自然条件差，生态环境薄弱，遭受自然灾害的几率大，防灾抗灾能力有限，农业生产受灾威胁十分严重，生态脆弱使农村经济发展滞后，大多数户主要依靠低保扶持、生态护林员工资、边民补贴生活，脱贫却离不开扶贫，部分贫困地区农民生产生活还未得到有效稳定，极易返贫。

（二）贫困人口文化程度低，自身“造血”不足

贫困人口大部分劳动力文化程度低，缺技术、缺管理能力，外出打工大多从事纯体力劳动，工资性收入始终在低水平徘徊，增长空间有限。部分农民观念陈旧，思想落后，与社会发展不相适应。新科技得不到有效推广，农民掌握运用科技知识的意识不强。加之，能人外出流失，村里缺乏致富能手和发展示范带头人。还有少部分贫困户存在“等”、“靠”、“要”的惰性思想，缺乏脱贫致富的主体意识、参与意识和主动意识，完全依赖政府脱贫。有大部分的贫困户对目前的生活状况感到非常满意和满意，一方面显示出贫困户对于政府精准扶贫的获得感较高，但另一方面也反映出贫困户“不怕穷”的思想，脱贫内生动力严重不足。

（三）基层医疗环境简陋和医疗卫生人员缺乏

医疗卫生方面，一是距离最近的卫生所或医院比较远，以怒江州为例，从调研资料上的32个村来看，平均距离为9.06公里，最远的是怒江州贡山县独龙江乡马库村，距离最近的卫生所或医院路程达42公里。二是医疗卫生机构基础设施不完善，卫生技术人员匮乏，医技人员技术水平不高。在各级各方的关心和艰苦努力下，乡村卫生院、医院硬件设施都得到了极大改善，但医生、护士等专业技术人才匮乏，后勤保障人员不足。如沧源县每千常住人口拥有床位4.35张、执业（助理）医师0.96人、注册护士1.35人，都低于全市平均水平。

三、健康扶贫面临的问题和制约

（一）交通不便利，交通基础设施薄弱

云南地处云贵高原，地势平坦地区较少，地形多以山为主，大多远离城市的偏僻乡镇和农村，往往才是需要医疗重点扶持的贫困地区。而通往這些需要重点帮扶的地区的道路，由于长期投入不足，农村路网不完善，晴通雨堵，安全隐患大，交通条件相对较差。在这样的环境和条件下，开展健康帮扶就很难。一是农民看病远，看病成本增加。因为交通不便利，农民看病往往只能在离家不远的当地乡村卫生院，如若危及生命的重大疾病可能就来不及送到上一级医院。二是乡村卫生室的药品储存量难以得到充分保障。在现有药品消耗殆尽后通常得不到及时的药品补给，不利于患者的病情康复。

（二）资金投入不足，导致医疗人才流失

因为贫困人口众多，云南需要扶贫的地区数量众多，现有的云南省健康扶贫资金主要有两部分组成：一是财政下拨的专项扶贫资金;二是政府筹措到的来自各界捐赠的资金。这些资金基本是由政府统一管理规划，各贫困村的健康扶贫基本上是依靠上级部门下拨的资金进行本地的健康扶贫工作。因为资金有限，所以在医疗人才的投入上就相对不足。村医是最贴近老百姓健康的“守护人”。有村干部反映，村里的卫生室没有固定的医生，打针要到20公里以外的其他乡。边疆山村人口少、辖区面积大、交通不便，公共卫生服务任务重，村医难免感到付出多，但是待遇不高。在这样的情况下，大量的医疗人才就容易流失。

（三）祖祖辈辈的传统观念影响，不利于开展医疗帮扶

云南是一个拥有多民族聚居的地区，每个民族的特性不一，在对待有些事物时就有不同的看法。贫困地区整体上不仅缺乏医疗帮助还缺乏教育帮助，大多数贫困农村的农民都没有接受过系统的现代教育，人均教育水平很低。有些农民因为家庭经济条件的限制以及传统治疗的影响，对现代的医疗技术不以为然，拒绝接受新鲜事物。此外，由于自身的重视程度不够，不重视小病小痛，致使病情越来越严重，从而再次出现因病返贫、因病致贫等现象。

（四）村医自身医疗能力有限，缺乏技能提升平台

在现今的云南农村，乡村卫生所的村医大多都是家里祖辈世代行医，师从其上一辈人，凭经验看病。有部分医生也仅是在校学习过，而成为村医后便没有时间和精力再继续进行医疗知识学习。另一方面，在个人医疗技术的提升上，也缺乏平台和机会。此外，云南农村生活条件艰苦、医学院毕业生不愿前往就业，所以这些地区村医学历低、老龄化的现象普遍。

四、对贫困地区农民健康扶贫的几点思考

“因病致贫、因病返贫”是云南农村贫困地区最突出的社会顽疾，根据省委、省政府《云南省扶贫开发领导小组办公室关于印发<建档立卡贫困人口因病致贫筛查方案>的通知》，根据调研情况，云南省八个州市建立了系统高效的医疗扶贫队伍管理体系。精准实施建档立卡贫困户100%家庭医生签约，做到一户一策、一人一策、一病一策，精准管理、精准施策，确保建档立卡贫困人员100%参加城乡居民医疗保险。加强因病致贫返贫人口的识别与退出管理，才能实现健康精准扶贫。

（一）加强村居环境整治

村居的环境状况，也是健康扶贫工作关注的重要方面。深度贫困地区健康扶贫任务重，基层医疗卫生服务能力弱，全省还有722个行政村无公共卫生厕所、191个行政村无村级卫生室，迪庆、怒江均无三级甲等医院，每千人病床数仅为3.51张。要全面推进美丽宜居乡村建设，制定和实施农村人居环境整治三年行动实施方案，因地因村制宜开展农村生活污水和垃圾治理，整治乡村公共空间和庭院环境，力争通过3年努力，给城乡群众特别是农村群众一个干净整洁的生活环境。

（二）加强宣传力度

一是要从广泛的健康影响因素入手，以普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、传播健康文化、发展健康产业为重点，将健康融入城乡建设、发展各方面和全过程，形成保障人民健康的合力。

二是要加强农村基层服务网底建设。加强健康宣传教育和慢性病管理，让村民摒弃不良饮食习惯和生活方式，提升农村整体健康管理水平。

（三）加强加强公共卫生和疾病防控

实现精准健康脱贫，还要加强公共卫生和疾病防控，提升贫困地区医疗卫生服务能力，让贫困人口“少生病”。陈竺指出，既要加大各类传染病防控力度，开展贫困地区儿童营养改善和新生儿疾病筛查等重大公共卫生项目，也要加大对慢性病防治力度，防止刚刚走出贫困又被慢性病缠身。

（四）加强基层医疗卫生人员队伍建设

进一步采取多种举措，强化贫困地区卫生人才队伍建设、农村订单定向医学生免费培养等项目，推动医疗资源向贫困地区、农村基层下沉。

参考文献：

[1]《中国农村扶贫开发纲要（2011-2020年）》国务院公报2011年第35号

[2]《云南省2017年国民经济和社会发展统计公报》云南省统计局 国家统计局云南调查总队，2018年6月

[3]李春亭、颜明：云南健康扶贫的现状分析、实施困境与路径完善，云南民族大学学报（哲学社会科学版），2018年3月

[4]苏泽凤、甘雨：健康扶贫政策实施效果评估研究——基于对广西钦州市钦南区的调查，经济师[2018]12期，2018年