为失能家庭“减压”为美好生活“添劲”

张璐

作为15个首批试点城市之一，在成都，长期照护保险作为一项全新的险种，没有可照搬复制经验。从2016年开始，经过了近一年筹备时间，按照市委、市政府的总体部署，成都市人社、医保部门会同财政等相关单位，精心谋划，先后岀台了《成都市长期照护保险制度试点方案》《成都市长期照护保险实施细则》《成都市长期照护保险失能评定管理办法》等系列文件，从“顶层设计”上基本确定了“长照险”的政策框架和经办管理模式。最终，在运用社会保险的基本原则上，结合市情，构建出“长照险”的“成都实践”。

2017年9月22日，这一天，董海清至今难忘。一大早，他欣喜地跑去街角的银行查看账户，看到账户上多了1437元钱，悬着的心终于放下来了。“瘫痪在床的儿子的医药费和照护费担子又减轻了！”董海清收到的这笔钱，是专门用于保障长期失能人员基本生活照料的长期照护保险待遇。

对失能家庭来说，这一保险待遇，大大减轻了生活照料、护理照护等方面的压力。董海清一家的喜悦，同样是成都市有重度失能人员家庭的欢喜，他们的生活正在慢慢改善，步步向好。

自选：服务保障方式分三个等级

成都市按照尽力而为、量力而行的原则，试点第一步，先将长期重度失能人员纳入保障范围，分级制定一套科学合理的待遇标准体系，赋予了失能人员充分的服务保障方式选择自由；待试点成熟后，再逐步扩展到全体城乡居民。此外，为进一步完善该制度，成都市于2018年11月1日起，将失智导致的重度失能人员也纳入了长期照护保险保障范围。

首先，成都市将服务供给定为机构照护、机构上门照护和居家照护三种服务方式，可供“长照险”待遇享受人员选择；其次，将待遇支付标准与评定的失能等级“挂钩”。简单而言，失能评定等级分为重度失能、中度失能和轻度失能（中度和轻度尚不在试点范围内）。其中重度失能分为重度一级、重度二级与重度三级3个等级，分别对应照护三级、二级、一级3个照护等级。失能等级最重的重度失能三级人员，机构照护和居家照护（机构上门照护与居家照护待遇一致，下同）每月定额标准分别为1676元和1796元；重度失能二级人员，机构照护、居家照护每月定额标准额度分别为1341元和1437元；重度失能一级人员，机构照护、居家照护每月定额标准额度分别为1006元和1077元。

长期照护保险保障的人群是长期重度失能人员，费用主要拨付给服务提供者，可以是符合标准的医疗和养老机构，也可以是失能人员的亲属、邻居等个人。目前，成都市鼓励与支持的服务方式为居家照护，最为广大失能人员所接受。居家照护支付比例高于机构照护5个百分点，允许失能人员的家人、朋友、邻居等为其提供照料服务，倡导在基础照护服务供给上亲情优于专业，传承发扬“敦亲睦邻、守望相助”的传统美德。

待遇支付资金从何而来？基于减税降费，为企业减负的大趋势，成都市明确在不增加企业和个人负担的基础上，根据失能风险程度分40岁以下、40岁至法定退休年龄及退休人员三个年龄段，按比例筹资，建立个人、单位分别缴费，财政制度化投入和社会捐助的责任分担机制，通过调整医保基金统账结构筹资，单位和个人不再进行缴费。

“在成都，只要是城镇职工基本医疗保险参保人员，不需要额外缴费，就可以享受到长期照护保险制度福利。”成都市医疗保障局局长杨晓涛介绍，一旦发生重度失能情况，根据专业机构评定的不同失能等级，在公示无异议后，就可获得月均千余元的失能照护保险待遇支付。所以，当董海清第一次看到成都要试点长期照护保险的消息时，他异常惊喜。

不同于董海清对儿子的亲情居家照护，詹群英在成都市第八人民医院受到了专业机构照护。2015年突发脑梗被抢救回来后，后遗症让詹群英丧失了生活自理能力，每月仅照护费、医疗费和食杂费等，就需要6000元左右，让女儿王红着实吃不消。在为母亲申请到长期照护保险待遇后，每月有1676元的保险待遇，更重要的是，医院的护工是经过照护项目专业培训的，对母亲的照顾让她更加放心。“不仅仅是减轻了家里的经济压力，我自己心里头的压力也减轻了很多。感谢有这么好的政策，让我们感受到了关心，心头真的是很温暖！”

合作：社商双重经办管理

在制度运行机制上，成都市创新政府主导与商保参与的经办模式，推进长期照护保险。将全市行政区域划分为5个片区，通过公开招标、购买服务，全面委托五家商保公司具体负责长期照护保险政策宣传、受理申请、组织评估、待遇支付、质量监管等经办服务工作，解决了当前经办力量不足的问题。

|成都市医疗保障局副局长毛火平走访失能人员|

|成都市医疗保障局局长杨晓涛调研长期照护保险工作|

|失能人员家属向市医保局赠送条幅|

王娟是大地保险四川分公司崇州网点的一名工作人员，通过多次的培训考试，她拿到了长期照护保险照护师证书。照护工作其实也是王娟的“老本行”，她曾经是一名护士，有着相当丰富的护理经验，在她的工作本上，按日期罗列着对失能家庭的回访要点：呼吸机的佩戴、降压降糖药品的服用、身体的擦拭、褥疮的护理等等。“对于居家照护来说，很多照护人员都是其配偶、家人，年纪偏大，护理方面知识匮乏，稍有差错，容易导致对失能人员二次伤害。我们的回访工作主要是查看失能人员的照护服务情况，指导照护人员规范照护技能。”王娟介绍，她所在的公司为长期照护保险这一项目，配备了服务人员共98人，并且定期对大家进行照护专业知识培训，以真情、细致、专业的上门照护服务，真切帮助失能人员及家属缓解压力。

不仅仅是照护培训的环节，从失能人员开始申请长期照护保险开始，受理、评估、审核、上门、回访的每一个环节，商保公司都要进行图片和文字的记录和反馈，使制度运行公开透明化，让每一位需要长期照护保险并符合条件的失能人员能够享受这一政策。

“商保公司是否按期支付费用、是否做了回访服务，对照护人员的指导是否到位等情况，我们都会联合纪委、民政等部门进行定期的抽查，确保制度落到实处。”杨晓涛介绍，社商合作模式给商保公司上了一道“箍”，保障了长期照护保险制度得以有效执行。

在考核监管方面，制定经办管理规程，建立绩效量化考核标准体系，加强对商保公司制度建设、组织管理、经办服务、系统建设、资金管理、风险防控、失能评定、创新工作八个方面的监督管理。按照保本微利、绩效优先原则，根据综合考核得分，按年度对商保公司承办业务进行结算，促进商保公司提升服务质效。同时定期对商保公司进行测评，使大家保持良性竞争，不断提高服务质量，为失能人员提供更好的服务。

评估：严卡准入关口

失能评估是长期照护保险最重要的环节和准入关口，直接关系到失能人员的切身利益，影响制度的公平、公正和基金的可持续。试点以来，成都市着力打造国际标准本土化、评定过程数字化、评估队伍专业化和评估流程规范化的“四化”失能评定体系。

基于世界卫生组织《关于功能、残疾和健康的国际分类》理论框架，结合成都实际，创新研发涵盖“身体—精神/认知—沟通/社交”的本土化失能综合评定量表和失能照护等级评定标准。在组建专业化评估队伍方面，依托各级医疗机构，优选老年科、康复科等临床科室专家和医护人员，经培训认证后，组建第三方评定专家库和评估员库，确保评估工作的公平公正。

在龙泉驿区，评定专家和评估员两支队伍就汇集了全区优秀的医疗人才。12名副高以上职称的医疗专家，经考核合格后，组成评定专家队伍；25家医疗机构遴选出的49名综合素质高、业务能力强、富有热情和爱心的医护人员，则组成了失能人员评估团队，该区中医院康复科主任屈浩然便是其中一员，而早在2017年6月，他们就已参加过两次由区医保局组织的培训。“主要是对政策理论和评定系统操作的一个培训。”据介绍，评估团队“上岗”前，都要参加成人日常生活能力的评估方法、失能综合评估软件使用方法、实际评估演练等一系列理论讲授和实操练习，所有评估成员必须完全熟练掌握标准和操作后，方可正式开展工作。

评估工作由“自评、初审、评估、复评”四个环节构成。失能人员或其家属自评，经办机构初审通过后，从评估员库中随机抽取评估员，到失能人员所在居住地对其自理能力、移动行走能力进行现场评估，并全程录像，对有争议者随机抽取评估专家进行复评。运用数字化技术，成都市建立了一体化信息系统，只需将失能照护等级评定标准植入信息系统，评估员现场采集信息，系统便会自动生成失能评定结果，确保了评定结果的科学公正。

精细：科学提升照护品质

目前，成都市将生活照料、护理照护、风险防范、功能维护等四大类31项日常护理项目纳入了报销范围。失能人员最多可选择18项照护服务项目，根据失能状态和照护需求的差异化还可定量选择其他服务项目，创新形成了普适性与个性化有机结合的照护服务模式。

照护服务项目多而专业化，这对照护技能相应的提出了高要求。但受传统观念、经济条件等因素影响，目前成都市失能人员多以居家照护为主，护理服务人员主要依靠家属，他们在专业知识和护理技能上存在不同程度的欠缺。

温江区医保局对区内432户居家照护家庭回访之后，获得了一组数据：照护服务人员年龄整体偏大，50岁以上人员占比达到69.9%；文化程度普遍较低，初中学历及以下占82.6%；86.7%照护人员缺乏照护经验，对专业性较强的照护技能，比如特殊皮肤照护、胃肠减压、预防噎食、关节被动活动等的掌握情况均不同程度的缺乏……从实际情况来看，照护服务人员的医学护理技能急需提升。

2018年12月28日，温江区长期照护保险照护师资培训班顺利结业。培训重点从基础生活照料、生活相关护理技能、康复护理、居家风险防范技术四个方面，选拔出了一支业务精、素质高的照护师资队伍。有了照护培训师资力量的支撑，温江区先后对区内600余名照护和回访人员进行专业照护指导，有效提升了照护人员服务水平。

在温江区择一城颐养居养老院，林素华老人已睡熟。照护人员任春华大姐把白色的薄垫铺在老人脚下，轻轻地修剪趾甲。今年71岁的林奶奶，因为脑梗塞后遗症长年瘫痪卧床不能自理。2018年3月，家人申请了长期照护保险，匹配的是养老机构护理方式，按照标准，每月有1006元的保险待遇。“因为要工作，腾不出太多时间和精力照看。来了颐养居，有任大姐这样细致的照护，我们放心了！”林奶奶的女儿说，任大姐有着五年的看护经验，母亲在衣食住行方面得到了更加专业、细致的照护。“从医师到看护人员，从仪器使用到吃药喂饭，我们是层层把关，让老人得到专业养老护理服务。”择一城颐养居院长李添立介绍，院内有4位享受长期照护保险待遇的失能老人，都是60岁以上，共配备了9名护理人员专门照护老人，并且每周每月都会对他们进行大大小小的多次培训。

失能人群对专业医疗护理服务庞大而刚性的需求，促进了照护服务产业发展，增加了就业岗位。截至今年6月，成都新增经办、照护、回访等就业岗位近2万个，6300余名低收入人员通过培训参与提供照护服务。

据报道，长期照护保险的试点范围将逐步扩大，在总结评估成都试点经验的基础上，启动省本级和宜宾市、泸州市“长照险”试点，探索建立四川省“长照险”制度标准体系。

|“长照险”失能评定培训会|

|温江区第一期“长照险”照护师资培训|