鼻内镜颅底手术术后并发颅内感染的危险因素及病原菌特征分析

张志银, 訾定京

(1.陕西省第四人民医院 神经外科, 陕西 西安, 710043;2.空军军医大学第二附属医院 耳鼻咽喉头颈外科, 陕西 榆林, 710038)

鼻内镜颅底手术(EESBS)能够为颅内病变的治疗提供微创通道，具有创伤小、手术时间短、安全性好、患者接受程度高等优点[1]。正常条件下，由于血脑屏障等的保护作用，发生颅内感染的概率较低，但EESBS能够对血脑屏障造成一定的破坏，进而增加了病原菌入侵的概率，因此可引发颅内感染的发生[2]。目前研究[3]认为，多种因素与EESBS术后并发颅内感染相关。本研究选取813例行EESBS的患者，探讨EESBS术后并发颅内感染的危险因素及病原菌特征，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年2月—2019年1月收治的行EESBS患者813例，男587例，女226例; 年龄21～73岁，平均(50.27±6.49)岁; 颅底肿瘤469例，脑脊液鼻漏202例，脑膜脑膨出73例，视神经减压65例，其他4例。颅底肿瘤包括垂体瘤、脊索瘤、纤维血管瘤、脑膜瘤、嗅神经母细胞瘤等。纳入标准: 临床资料完整; 均符合EESBS的手术指征; 年龄≥18周岁; 知情同意。排除标准: 其他恶性疾病; 意识障碍; 凝血功能异常; 中途退出者。本研究经医学伦理委员会审核后通过。

颅内感染诊断标准: ① 患者出现颅内感染相关临床体征及症状，包括颈项强直、呕吐、头痛、谵妄、高热等。② 对脑脊液(CSF)进行细菌培养，结果呈阳性。③ CSF、血常规中白细胞计数分别高于0.01×109/L、10.0×109/L。④ CSF中，蛋白高于0.45 g/L, 糖水平低于2.25 mmol/L。若患者临床指标满足 ②, 则确诊为颅内感染; 若不满足 ②, 则需综合 ①、③ 和 ④ 进行判定。

1.2 方法

① 临床资料收集: 入院后收集患者的一般资料与围术期资料，包括年龄、手术方法、合并基础疾病(糖尿病、高血压)、颅底手术史、放化疗史、人工材料使用等。② 病原菌特征分析: 取患者CSF 3 mL, 接种后置于培养箱中进行培养，随后进行分离培养，并进行菌种鉴定。

1.3 观察指标

① 记录813例患者术后颅内感染的发生率，并根据术后颅内感染发生情况分为颅内感染组与对照组，对颅内感染发生的单因素进行分析。随后将单因素分析中有统计学意义的指标纳入Logistic多元回归分析。② 分析EESBS术后颅内感染组患者病原菌分布特征，包括革兰阳性菌(G+)与革兰阴性菌(G-)。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 颅内感染发生的单因素分析

813例行EESBS患者中, 39例发生术后颅内感染，颅内感染发生率为4.80%。对颅内感染发生的单因素进行分析发现，颅底手术≥2次、术后CSF鼻漏、颅底重建、术前未使用预防性抗生素均与颅内感染发生显著相关(P<0.05)。性别、年龄、手术入路方式、放化疗史、合并糖尿病、合并高血压、人工材料使用均与颅内感染的发生无显著相关性(P>0.05)。见表1。

2.2 颅内感染发生的Logistic分析

将单因素分析中与颅内感染明显相关的因素纳入Logistic多元回归分析中，结果表明颅底手术≥2次、术后CSF鼻漏、颅底重建、术前未使用预防性抗生素均为颅内感染发生的危险因素。见表2。

2.3 EESBS术后颅内感染组患者病原菌的分布特征

对39例颅内感染患者脑脊液中病原菌进行分离培养，得到52株病原菌，包括G+32株(61.54%), G-20株(38.46%)。G+中，主要为金黄色葡萄球菌13株(25.00%)和表皮葡萄球菌9株(17.31%), 其次为凝固酶阴性葡萄球菌5株(9.62%), 肠球菌属4株(7.69%), 其他1株(1.92%); G-中，主要为不动杆菌属8株(15.38%)和大肠埃希菌5株(9.62%), 其次为铜绿假单胞菌3株(5.77%), 肺炎克雷伯菌2株(3.85%), 其他2株(3.85%)。

表1 颅内感染发生的单因素分析[n(%)]

与同一因素另一亚项比较, *P<0.05。

表2 颅内感染发生的Logistic多元回归分析

3 讨 论

颅底结构复杂，分布有较多的神经、血管，EESBS具有许多手术优势，可以为颅底病变提供微创和直接的手术通路，且在手术过程中几乎没有针对脑或神经血管的操作，具有较高的安全性[4]。由于EESBS手术是通过鼻腔和颅内腔进行，因此与开颅术相比，术后感染发生的风险较高。研究[5]发现，颅内感染一般发生在EESBS术后3～7 d, 在颅内感染发生后，应及时进行诊断和救治，一旦救治不及时，则可能延长患者康复时间，严重者可引起神经系统功能障碍，威胁患者生命。调查[6]显示, EESBS术后颅内感染发生率为1%～12%, 本研究中为4.80%。多种因素与颅内感染的发生相关，颅底手术≥2次能够明显增加患者术后颅内感染的发生率，这可能是由于在既往颅底手术过程中，可能会导致患者颅底结构发生异常，颅底修补过程中不成功的发生率明显增加，进而造成颅内感染风险的增高[7]。

在EESBS过程中，颅内空间持续暴露，术后CSF漏出已被证明是颅内感染发生的一个重要危险因素，且随着CSF漏出时间的增加，感染发生率明显增高[8]。有研究[9]发现，颅底手术后CSF鼻漏的发生率为13%～29%, 术后CSF鼻漏的患者颅内感染发生率分别为28.5%和28.4%。有研究[10]发现，经历术后CSF鼻漏颅底患者颅内感染的发生风险为66.0%, 而没有术后脑脊液漏的患者颅内感染风险为4.5%, 导致术后CSF鼻漏的患者颅内感染的总体相对风险为14.6。本研究结果发现，术后CSF鼻漏是EESBS术后颅内感染发生的危险因素，术后CSF鼻漏患者颅内感染的发生率为13.16%, 术后未发生CSF鼻漏患者颅内感染的发生率为2.87%, 导致术后CSF鼻漏的患者颅内感染的总体相对风险为4.36。

颅底缺损能够明显增加颅内感染的发生率，通过进行颅内重建，能够对颅内和颅外环境进行有效隔离，而颅内重建的复杂程度在颅内感染发生过程中也起到关键性作用。有研究[11]认为，即使颅内重建技术较为成熟，需要进行颅内重建的患者颅内感染的发生率仍明显较高。本研究中，进行颅底重建的患者颅内感染发生率为10.34%, 明显高于不需要颅底重建的患者颅内感染发生率2.17%。这可能与在EESBS术颅底重建后，患者硬脑膜在鼻腔中显露，同时CSF压力以及脑组织活动增加了脑膜炎等颅内感染发生风险等因素相关[12]。研究[13]发现, EESBS术前使用头孢曲松等预防性抗生素，能够明显降低术后颅内感染的发生率，这与本研究结果相似。也有学者[14]对预防性抗生素在神经外科手术中的有效性产生了质疑，其认为预防性抗生素并未降低神经外科患者的脑膜炎发生率，在这项研究中，预防性抗生素的使用时间不到24 h, 已被证明在颅底手术中无效。其认为假设手术时未获得脑膜炎，但由于CSF渗漏，更可能在术后期间获得，因此，短期围术期抗生素预防是无效的。有研究[15]认为，术前使用较长时间的预防性抗生素能够明显降低颅内感染的发生率，然而预防性抗生素应用是否会通过引起抗生素耐药性，导致更严重的脑膜炎感染仍值得进一步研究。有研究[16]提出，应在术前对患者鼻腔鼻窦进行严格消毒，手术中应严格执行无菌操作，并对合并鼻腔炎症患者进行治疗后才能行EESBS术，以降低术后颅内感染的发生率。

综上所述，颅底手术≥2次、术后CSF鼻漏、颅底重建、术前未使用预防性抗生素均为EESBS术后颅内感染发生的危险因素。在颅内感染致病菌中，主要为G+菌, 临床中应根据感染致病菌类型以及导致感染发生的危险因素，确认高危患者，采取针对性的预防措施以及抗菌药物，以降低颅内感染发生率。