复元活血汤配合脏腑点穴治疗骨质疏松性胸腰椎压缩骨折的临床研究

刘 波，苏小强，王向阳，胡兴律，关海英，姜春峰，王靖博

随着我国人口老龄化，由骨质疏松症（osteoporosis，OP）导致的骨质疏松性胸腰椎压缩骨 折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）患者发病率最高[1-3]。OVCF发病隐匿，以胸背部胀痛、驼背伴腹胀、便秘为主，严重者导致患者呼吸障碍、大小便失禁、甚至休克[4-5]。治疗方案以非手术和手术治疗为主，球囊扩张椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）是目前治疗OVCF的首选微创治疗手段，但调查研究发现[6]，绝大多数单纯性I度、II度椎体压缩患者经保守治疗可以获得较为满意的临床效果，且绝大多数患者惧怕手术及难以承担昂贵的医疗器材费用，本研究团队基于中医骨伤脏腑点穴手法配合经方复元活血汤加减治疗OVCF，临床疗效显著，患者依从性高，为经方配合手法治疗OVCF提供实用、安全、有效的循证医学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2015年6月—2017年6月就诊的OVCF患者114例。按采用随机数字表法分为手法组和对照组各57例。在治疗过程中因各种原因不能坚持治疗者，治疗组2例退出，对照组5例退出，最后完成试验的病例数为107例（手法组55例，对照组52例，脱落率为6.14%），2组患者性别、平均年龄、平均病程、受伤椎体等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本实验所有患者均签订知情同意书，并通过医院伦理委员会审核批准，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准 符合《脊柱外科学》[7]中有关胸腰椎骨折的诊断标准。

1.3 纳入标准 （1）60≤年龄≤70，男女不限；（2）X线示T11-L2单纯性压缩性骨折，1/3≤椎体前缘压缩程度≤1/2，且后凸角≤30°；（3）骨密度是T≤-2.5；（4）身体无严重心肺系统疾病可耐受俯卧位及短暂疼痛者。

1.4 排除标准 （1）骨折块突入椎管内并出现神经压迫症状者；（2）合并严重心脑血管疾病者；（3）脊柱原发性肿瘤或转移瘤导致胸腰椎压缩性骨折者；（4）患者依从性低，未按我科治疗方案进行治疗者。

1.5 病例脱落标准及终止标准 （1）研究过程中自动退出者；（2）不能接受随访，依从性低；（3）研究过程中出现严重不良反应或病情未见缓解且加重者。

1.6 治疗方法 两组均给予卧床休息，腰背部垫枕、维持水电解质平衡、依降钙素注射液肌肉注射、渐进式五点支撑、飞燕式、三点支撑腰背肌功能锻炼；2周为1疗程，共治疗2疗程。手法组给予复元活血汤加减+脏腑点穴；对照组给予常规腹部按摩手法+仙灵骨葆片。

1.6.1 复元活血汤加减 柴胡20 g，当归15 g，桃仁9 g，红花12 g，穿山甲9 g，酒大黄30 g，栝楼根15 g，甘草6 g；若疼痛剧烈者加赤芍15 g，白芍15 g，土鳖虫10 g；若腹胀明显者加厚朴15 g，枳实15 g，大腹皮15 g；若便秘严重者加大芒硝6 g，川牛膝15 g，肉苁蓉15 g；用法：水煎分服，1剂/d，3次/d，2周为1疗程，共治疗2疗程。

1.6.2 脏腑点穴 腧穴：中脘、天枢、气海、中极、大肠腧

操作：患者仰卧位，首先对患者腹部顺时针进行按摩，揉捏由降结肠向下，升结肠向上、再降结肠向下的顺序进行；后行脏腑点穴，顺时针旋转推按每个穴位300次左右，以局部感到酸麻胀痛为主，1次/d，2周为1疗程，共治疗2疗程。

1.6.3 仙灵骨葆片 灵骨葆片（0.3 g/100片，国药集团同济堂(贵州)制药有限公司，国药准字Z20025357）0.9 g，3次/d；2周为1疗程，共治疗2疗程。

1.6.4 依降钙素注射液 依降钙素注射液（10 U/支，山东绿叶制药有限公司生产，国药准字：H20040338），用法：10 U im 2次/周，2周为1疗程，共治疗2疗程。

1.6.5 腰部垫枕 可于骨折处垫一软枕。保持过伸复位。枕宽20 cm，长与床面等宽， 高开始为3～5 cm，逐渐加高至10 cm，维持6～8周。有椎板骨折者禁止放垫。

1.7 观察指标及临床标准

1.7.1 视觉模拟评分法（visual analogue score，VAS评分）[8]（1）0分：无；（2）3分以下：轻微疼痛，能忍受；（3）4分～6分：疼痛较重，影响睡眠，可以忍受；（4）7分～10分：疼痛难忍，严重影响食欲和睡眠。

1.7.2 两组椎体前缘高度及后凸角变化 分别于治疗前、治疗2疗程后及随访半年后摄胸腰椎X射线片，测量伤椎X射线片椎体前缘高度和后凸角度。伤椎高度以伤椎前缘高度/上下正常椎高度均数表示，后凸角度为伤椎上位椎上终板和下位椎下终板夹角。前2次为卧位摄片，后2次为站立位摄片，均为放射科常规摄片。

1.7.3 分别观察两组平均肿痛消失时间、平均腹胀消失时间。

1.7.4 血清CRP、TNF-α检测 采集治疗前、治疗后2疗程后空腹静脉血3 mL，分离血清后-20 ℃ 贮存，以酶联免疫吸附（ELISA）法检测血清肿瘤坏死因子TNF-α水平和CRP水平，试剂盒购自上海森雄科技有限公司生产，操作方法按试剂盒说明书。

1.8 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行数据分析，符合正态分布和方差齐性的计量资料进行单因素方差分析，不符合正态分布采用非参数检验，组内治疗前后比较采用配对t检验，采用χ2检验（两样本为四格表χ2检验，多个样本为行×列表χ2检验），P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者VAS评分比较 手法组和对照组治疗2疗程后、随访半年后VAS评分与治疗前比较，差异均有统计学意义，P=0.000＜0.01；手法VAS评分治疗2疗程后[(3.04±1.02) vs (4.26±1.03)，t= -2.531]、 随 访 半 年 后 [(0.92±0.25) vs(2.55±0.37)，t= -2.862]均低于对照组（P＜0.05），见表2。

2.2 两组椎体前缘高度变化比较 手法组和对照组治疗2疗程后、随访半年后椎体前缘高度与治疗前比较，差异均有统计学意义，P=0.000＜0.01；手法组治疗2疗程后椎体前缘高度与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；随访半年后椎体前缘高度手法组[(1.57±0.13) mm vs (1.13±0.12) mm，t=-2.993]高于对照组（P＜0.05），见表 3。

表2 两组患者VAS评分比较

2.3 两组后凸角变化比较 手法组和对照组治疗2疗程后、随访半年后后凸角变化与治疗前比较，差异均有统计学意义，P=0.000＜0.01；手法组治疗2疗程后后凸角变化与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；随访半年后后凸角变化手法组 [(4.35±1.02)° vs (6.63±1.28)°，t=-3.586]高于对照组（P＜0.05），见表4。

2.4 两组平均肿痛消失时间、平均腹胀消失时间比较 手法组平均肿痛消失时间[(7.33±2.42) d vs (11.28±5.69) d，t=-3.884]、平均腹胀消失时间 [(2.67±1.73) d vs (5.31±2.02) d，t=-3.142]均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

2.5 两组患者CRP、TNF-α水平比较 手法组和对照组治疗2疗程后、随访半年后CRP、TNF-α水平与治疗前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗2疗程后、随访半年后手法组CRP、TNF-α水平与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）见表6。

表3 两组患者椎体前缘高度变化比较

表4 两组后凸角变化比较

表5 两组平均肿痛消失时间、平均腹胀消失时间比较

表6 两组患者CRP、TNF-α水平比较

3 讨论

OVCF是临床常见病、多发病，治疗主要包括针对骨质疏松的治疗和压缩性骨折的治疗两方面[9-10]。单纯性OVCF目前仍主张保守治疗为主，严格卧床、垫枕、手法治疗在一定程度上能够恢复压缩性骨折局部力学缓解、改善椎体的高度，减轻骨折微动引起的免疫反应对周围神经的疼痛敏化[11]，症状稳定后渐进式腰背肌功能锻炼不仅恢复腰背肌的力量，同时可以防止压疮、深静脉血栓和肺栓塞的形成。老年OP患者，由于机体各脏器生理、机能在不同程度上退变，体内钙磷代谢紊乱，合成生物活性维生素D能力下降，骨吸收超过骨代谢，单纯口服钙剂不仅不能延缓骨量减少，而且在很大程度上口服药物经过肝脏首过效应和胃肠道重吸收，代谢产物很难排出体外。

本研究纳入单纯性OVCF相对稳定，治疗原则以及时恢复脊柱的生物力线为主。祖国医学对胸腰椎骨折的治疗在公元年清代吴谦等编著的《医宗金鉴•正骨心法要旨》中对垫枕的方法作了进一步的记述。“但宜仰睡不可俯卧侧睡，腰以下垫枕之勿令之左右移动”。随着手法医学对胸腰椎骨折的进一步探索与认识，治疗方式不断靶向性高，方式简便，临床症状缓解明显。OVCF患常伴有腹胀、便秘、胸背部肿痛，主要病机为瘀血阻滞督脉、膀胱经之气血，瘀血内阻、气机阻滞、瘀滞于肠中燥屎内结、腑气不通、升降失调，故见腹胀、便秘之症状，因此应清热攻下、行气活血。基于祖国医学“血为气之母、气为血之帅，血瘀必气滞、气滞致血液”之气血因果理论，笔者团队选用《医学发明》中之复元活血汤活清热攻下、行气活血、疏肝通络，方中酒大黄活血通瘀、泻热通便，破瘀与养血并用；柴胡疏肝疏肝行气，二药配伍一升一降，使酒大黄之药性不致直下，随柴胡之出表入里，共为君药；桃仁破血功效较强，兼润肠通便；红花活血祛瘀止痛，共为君药；栝楼根引血归经，穿山甲破瘀通经，当归养血活血通经，行血中之气，共为佐药；甘草调和药性。现代药理研究发现复元活血汤能够有效地缓解炎症损伤、抑制凝血过程、调节组织修复与再生的作用, 使骨折局部瘀血减轻, 局部血循环改善, 为骨折愈合创造了良好的内环境, 缩短了骨折愈合的时间[12-14]。

脏腑点穴法是一种治疗重在调气有效的穴位按摩疗法，治疗方法简便、效果明显；《脏腑图点穴法》首次从中医脏腑经络学说理论、操作对脏腑点穴法进行了全面系统的论述；本研究所选腧穴中脘又名“胃脘穴”，脐上4寸，属奇经八脉之任脉，胃之募穴，手太阳、手少阳、足阳明、任脉之会穴，是中医治疗脾胃疾病的重要人体穴位之一，具有调理脾胃、健脾化湿、和胃降逆、安神定志之功效；而中脘与气海为任脉之穴，二穴相配，起到益气健脾之功；天枢属足阳明胃经，为大肠募穴，大肠俞为大肠背俞穴，俞募相配以达疏通大肠腑气，促进肠道蠕动之功；关元穴属任脉，为阴中函阳之穴；中极穴又名玉泉、气原，为任脉经穴，位于脐下4寸。腹部为阴经之会，气血运行必经之处，通过脏腑点穴，调理三焦气机，调畅任脉气血。从现代医学角度来看[15]，脏腑点穴刺激副交感神经活动，改变腹内压来减少腹胀的发生或通过对胃肠道产生力学和反射性作用来加速肠道蠕动，缩短肠内容物通过结肠的时间，减轻腹胀、便秘症状。

C反应蛋白（C-reactionprotein，CRP）是一种非特异性的急性时相反应蛋白，主要由肝脏合成，在炎症反应的激活过程中肝脏组织合成CRP的能力增强，并释放大量CRP进入血液循环[16]；肿瘤死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）是由单核巨噬细胞合成和分泌的一类炎症介质，是炎症反应的效应分子，能够造成局部组织损伤、毛细血管扩张[17]；研究发现[18]，在骨折发生过程中CRP、TNF-α与疾病的严重性呈正相关性。本研究通过复元活血汤配合脏腑点穴治疗OVCF能够明显减轻血清CRP、TNF-α含量，且能够增加对椎体前缘高度及减少后凸角，维持脊柱稳定性，减轻疼痛，安全性高。