基于雷达图分析中药内服治疗腰椎间盘突出症系统评价/Meta分析的文献质量

黄帆 赵思怡 丘明旺 杨韵滢 孙伟鹏 江晓涛 范志勇 郭汝松 吴山

中图分类号 R289.9 文献标志码 A 文章编号 1001-0408（2019）03-0403-06

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2019.03.24

摘 要 目的：运用雷达图评估中药内服治疗腰椎间盘突出症的系统评价/Meta分析的文献质量，为其临床应用提供科学、有效的证据。方法：计算机检索自建库起至2018年10月1日中国知网、维普网、万方数据、中国生物医学数据库、PubMed、Cochrane图书馆、Embase收录的中药内服治疗腰椎间盘突出症系统评价/Meta分析的文献，对符合标准的文献进行资料提取后，从雷达图的6个方面（出版年份、设计类型、AMSTAR方法学质量评价、PRISMA报告学质量评价、同质性、发表偏倚风险）评价文献质量，并计算其秩数平均分。同时，采用Excel 2010、Adobe Illustrator CC等软件绘制并优化雷达图。结果：共纳入6篇合格文献，6个方面的秩数平均分分别为3.83、4.67、3.83、3.67、6.00、4.67分，所有项目的秩数平均分为4.56分。雷达图评价结果显示，质量较高的有2篇，质量偏低的有1篇，存在的主要问题在资料的选择偏倚、纳入与排除标准、发表情况、局限性、项目注册等方面。结论：中药内服治疗腰椎间盘突出症的系统评价/Meta分析文献质量仍有较大的提升空间，主要从加强方法學质量和报告学质量入手；雷达图为直观有效的图形化评价方法，值得推广应用。

关键词 中药内服；腰椎间盘突出症；系统评价；Meta分析；雷达图

ABSTRACT OBJECTIVE： To evaluate the literature quality of systematic reviews/Meta-analysis of oral administration of traditional Chinese medicine （TCM） in the treatment of lumbar disc herniation （LDH） using radar plot， and to provide scientific and effective evidence for clinical use of medicine. METHODS： Retrieving CNKI， VIP， Wanfang database， CBM， PubMed， Cochrane library and Embase during the establishement of database to Oct. 1st， 2018， the literatures about systematic reviews/Meta-analysis of oral administration of TCM in the treatment of LDH were collected. After data extraction of literatures met inclusion criteria， the quality literatures were evaluated from 6 aspects of radar plot （year of publication， design type， AMSTAR methodological quality evaluation， PRISMA reprot quality evaluation， homogeneous， publication bias risk）. The average score of rank number was calculated. Moreover， Excel 2010， Adobe Illustrator CC and other software were used to draw and optimize the radar plot. RESULTS： A total of 6 qualified literatures were included； average score of rank number of 6 aspects were 3.83， 4.67， 3.83， 3.67， 6.00， 4.67， scoring 4.56 in average. Multivariate evaluation of radar plot showed that 2 studies had higher qualities and only 1 study had lower qualities relatively. However， problems could be found such as information selection bias， inclusion and exclusion criteria， publication situation， limitations， project registration. CONCLUSIONS： The literature quality of systematic review/Meta-analysis of oral administration of TCM in the treatment of LDH need to be improved， starting with strengthening methodological quality and reporting quality. Radar plot is a visual and effective method of graphic evaluation， which is worth popularizing and applying in the future.

其余项目按照医学统计学等级资料处理方法[13]进行秩数转换，其最高级别的秩数为文献总数（6分），其余指标最高分则根据文献总数作为最高分对其赋值，六维度秩数均值为秩数平均分。

1.5 雷达图绘制与优化

采用Excel 2010、Adobe Illustrator CC绘制并优化雷达图。上述评价项目在总体文献中的排位秩数即是各文献在雷达图坐标的取值。在绘制与优化雷达图上，先采用Excel 2010生成图像，将图像保存在单独的一个Sheet上，另存为PDF格式；再将图像用Adobe Illu-strator CC打开，导出矢量，之后进行直径计算、创建极坐标网格、绘制花瓣等优化工作，最终得到优化雷达图。

2 结果

2.1 文献筛选流程

共检出相关文献79篇，中文数据库79篇，英文数据库0篇。其中，中国知网35篇、维普网7篇、CBM 9篇、万方数据18篇，其他数据库均为 0篇。剔除重复文献34篇，阅读题目和摘要初筛排除15篇，剩余30篇可能纳入研究，下载全文复筛剔除24篇，最终纳入6篇文献[14-19]。文献筛选流程见图2。

2.2 纳入研究基本信息

本次研究纳入6篇合格文献，仅其中2项[16，18]研究篇名标注为“Meta分析”，其余4项[14-15，17，19]均标注为“系统评价”。出版年份分布在2012～2017年。结局报道上，主要指标：除李趣红等[14]未报道有效率或疗效外，其余均有报道，次要指标：李趣红等[14]报道了无效率、疼痛改善情况、复发率；马彦旭等[15]報道了VAS评分；姜昆等[16]报道了VAS评分、ODI评分、JOA评分，曾维仕等[17]报道了治愈率、VAS评分、JOA评分、不良反应发生率；陈臣等[18]报道了VAS评分；张旭桥等[19]仅简单报道了治疗效果的对比，而无详细指标。不良反应方面：纳入的2篇文献[14，17]有报道。纳入研究基本信息见表1。

2.3 评价条目

评价条目结果见表2。

2.3.1 发表年份 一项临床问题的研究文献越新，涵盖范围和时间跨度更大，对临床指导意义越强。本研究纳入6篇系统评价/Meta分析，最新的发表年份为2017年，故将2017年发表文献秩数定为6，中药复方治疗腰椎间盘突出症的系统评价/Meta分析文献出版时间最早为2012年（1篇[15]）；最晚为2017年（2篇[17，19]）；期间1篇[14]2013年、1篇[18]2014年，2015年无纳入，1篇[16]2016年，平均得分为3.67分。

2.3.2 研究类型 RCT是评价某项治疗有效性的最高级别的临床证据。此次研究发现，大多数文献仅纳入RCT，只有2篇文献[16-17]不同程度纳入了CCT，从而增加了偏倚风险，此项目的平均得分为4.67分。

2.3.3 AMSTAR评价结果 AMSTAR方法学评分量表共11项条目。6篇文献的分值区间为3～7分。其中1篇[19]为3分，2篇[15，17]为5分，1篇[16]为6分，2篇[14，18]为7分，平均得分为3.83分，总体分值偏低。导致文章质量评价分值偏低的原因有以下几点：①6篇文献中均没有标注研究方案的注册号，可知这些文献可能并没有预先制订前期设计方案，也可能并未用循证医学的PICOS原则进行文章构建。②3篇文献[15，17，19]没有说明是否考虑了如灰色文献、语言等发表情况。③6篇文献均只提供了纳入的文献清单而未提供排除的研究文献清单，这对选择文献质量的判断有一定的不利。④4篇文献[16-19]未说明纳入研究的年龄、样本量、干预措施、剂量、疗程等基本特征。⑤3篇文献[14-15，19]合成纳入研究结果的方法不恰当，均未进行同质性检验。⑥3篇文献[15，17，19]均未交代发表偏倚的可能性。⑦6篇文献均未说明相关利益的冲突。

2.3.4 PRISMA评价结果 PRISMA报告学评分量表共有27项条目。本次研究中，6篇纳入文献的分值区间为10～18.5分，平均为3.67分。其中1篇[19]为10分，1篇[18]为16分，2篇[14-15]为17分，1篇[17]为18分，1篇[16]为18.5分。影响文献PRISMA报告学质量评分的因素有：①所有纳入的文献摘要均未提供系统综述的注册号；②前言中的目的并未完整地以PICOS为导向；③检索策略完整性不够，未举例说明至少一个资料库的检索方法，甚至没有检索策略；④未详细说明纳入研究的过程（包括初筛、合格性鉴定及纳入系统综述等步骤）；⑤没有研究偏倚；⑥没有研究间的偏倚；⑦没有注明资金来源。

2.3.5 同质性 本研究纳入的6项研究同质性均较高，得分均为6分。

2.3.6 发表偏倚 本研究纳入文献有4篇[14-15，17，19]未进行发表偏倚研究，其余采用漏斗图进行发表偏倚报道，平均得分为4.67分。

2.4 雷达图评价结果

6篇纳入文献的雷达图见图3。

2.4.1 图形直观分析 从面积上看，2项研究覆盖面积较大，分别是姜昆等[16]和李趣红等[14]；1项研究覆盖面积较小，即张旭桥[19]。从花瓣长度上看，有2项研究长瓣最多，即陈臣等[18]、李趣红等[14]。

2.4.2 综合评价结论 采用直观的雷达图形，并结合各项研究的秩数平均分进行综合分析。此次研究发现陈臣等[18]文献质量最佳，各因素得分均衡可靠。依次递减为姜昆等[16]、李趣红等[14]，曾维仕等[17]。文献质量缺陷明显的是张旭桥[19]、马彦旭等[15]。

3 讨论

近年来，LDH主要发生在<50岁的在职成年人中，且骨科就诊患者中有将近15%是由该病引起[20]。祖国医学将LDH归属于“腰痛”“痹症”的范畴，认为外感风寒湿邪、气滞血瘀或肝肾亏虚是其主要原因，临床上常以内服补肝肾、强筋骨中药治疗LDH为主要方法[21]。目前，已有一些中药方剂被广泛用于治疗LDH，如独活寄生汤和补阳还五汤等[22]。现代药理学研究表明，独活寄生汤具有消炎镇痛、促进血液循环、消除神经根水肿和肌肉痉挛、提高机体免疫力等作用[23]。中药内服不但能够消除炎症，促进神经和肌肉功能的恢复，从而减轻甚至治愈临床症状，同时还能增强脏腑功能，达到疗效持久、复发率低的效果[23-25]。从事中医药系统评价研究的中国的科研人员逐渐增加[26]，但由于中医药的临床研究文献大多以中文发表在国内的期刊里，在国际上的影响小[27]。其中系统评价/Meta分析是否设计、实施科学和规范也有待商榷[28]。因此，本研究采用雷达图评价方法，对已发表的中药内服治疗LDH的系统评价/Meta分析进行再评价，以期为临床应用提供循证依据。

本研究納入文献6篇，皆为中文文献，发表于2012-2017年，多数研究设计为RCT。其中文献质量最高的是陈臣的文献[18]，秩数平均分为4.83分；质量最低的是张旭桥[19]、马彦旭[15]的文献。6篇文献的AMSTAR量表评分为3～7分，PRISMA量表评分为10～18.5分；所有文献同质性较高；仅姜昆等[16]、陈臣等[18]对发表偏倚进行了报道。文献总体秩数平均分仅为4.44分。

在本研究中，方法学质量和报告学质量偏低是文献质量偏低的主要原因。在方法学质量上需加强的环节有：（1）提供纳入与排除研究文献清单；（2）检索要全面而系统，注意发表语种、灰色文献检索，避免查询偏倚；（3）重视合理使用漏斗图等报道发表偏倚；（4）说明研究的资金来源和相关帮助。在报告质量上有：（1）前言的描述应按照PICOS原则展开对临床问题的研究；（2）为使研究更为透明，研究需预先通过国际预注册数据库注册；（3）讨论部分除了解释研究结果外，还应详细讨论其局限性。此外，在6个评价条目平均分上，纳入文章同质性分值高，但研究类型、发表偏倚分值偏低，表明在设计临床试验时，应尽量设计为RCT，并对文章的发表偏倚进行研究说明。以上结果说明了中药内服治疗腰椎间盘突出症的系统评价/Meta分析质量还有较大的提升空间。

纳入的研究中，试验组均为补益肝肾、活血化瘀类中药复方研究，与常规治疗的对照组相比，内服中药复方可改善LDH患者临床症状；同时，在一定程度上未增加治疗过程中不良发应的发生率。

本研究的局限性由于只检索了中英文数据库，可能存在一定的发表偏倚。

综上所述，雷达图评价发现中药内服治疗LDH的系统评价/Meta分析文献质量不高。而系统评价/Meta分析文章质量与方法学和报告学质量关系密切，若存在方法设计与报告质量方面问题则大大降低了中医药临床研究的可靠性和真实性，导致其研究成果利用率和转化率低下[29]。中国的临床试验还处于起步阶段，临床研究人员的知识、专业技能、接受的专业培训普遍不足，医学院、医院和医疗机构缺乏培训、参与高质量试验的经验。因此，笔者不仅希望研究者积极按照AMSTAR方法学评分量表和PRISMA报告学评分量表所提出的规范进行研究以提供更高质量证据，而且建议有必要解决专家人员和资源短缺的问题，与在教学和开展高质量试验方面经验丰富的大学和研究机构合作，共同研究开发一系列技能培训课程和试验设计。

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（收稿日期：2018-10-24 修回日期：2018-12-10）

（编辑：刘明伟）