增强CT联合彩色多普勒超声对术前良恶性卵巢肿块的鉴别诊断价值

张 琴 曾 艾 鲁 静万杨莉 张良良

1.新疆石河子市人民医院超声诊断科 (新疆 823000)

2.新疆医科大学第六附属医院超声科 (新疆 830002)

3.新疆石河子市人民医院妇科(新疆 823000)

4.新疆石河子市人民医院CT室(新疆 823000)

随着卵巢肿块筛查技术逐渐普及，卵巢肿块检出率呈增长趋势，且发病趋于年轻化，如何尽早准确鉴别肿块的性质始终是临床亟待攻克的难题之一[1]。由于妇科检查主观性强且难以准确判断周围浸润情况，卵巢肿块的很多辅助检查手段应运而生，非侵入性的影像学检查手段主要包括彩色多普勒超声、CT、MRI等[2-3]。但单一技术使用时存在一定的局限性，联合诊断目前仍在探讨研究当中。本研究以我院近期接受CT、超声两种影像检查的卵巢肿块患者为对象，分析二者联合应用对术前良恶性卵巢肿块的鉴别诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料抽取2016年4月～2018年10月我院经常规超声检查发现但未定性的94例卵巢肿块患者为对象，最初因体检发现或出现腹痛、腹胀、腹部包块、消瘦等表现入院就诊，均接受规范的CT、彩色多普勒超声检查，影像学资料完善清晰，检查后2周内接受手术，病理证实为含实性成分(≥1.0cm)的卵巢肿块，并取得病理结果。年龄20～75岁，平均(46.76±7.71)岁，肿块直径2.8～18.6cm，平均(12.58±3.21)cm。

1.2方法 超声检查：设备为Philips iU22彩色多普勒超声诊断仪，腹部、阴道探头频率为2.5～6MHz、5～9MHz。腹部检查时确保膀胱充盈，阴道检查时排空膀胱，取截石位。常规超声测量卵巢大小、形态、血管分布、搏动指数(pulsatility index，PI)、阻力指数(resistance index，RI)、血流信号信息，明确肿块部位、大小、数目、形态、回声特点、与周围脏器的关系及腹腔积液等。CT扫描：设备为Somaton Definition AS128排多层螺旋CT扫描机。确保膀胱充盈，取仰卧位，嘱平静呼吸下屏气。常规平扫：管电压/管电流120kV/350mAs，视野350mm×350mm，层厚7.5mm，层间距5.0mm，1～2mm薄层重建；增强扫描：经肘静脉团注非离子型对比剂碘佛醇(300mgI/ml)，剂量为80～100mL；所得CT图像分析肿瘤是否突破包膜、周围脏器或附件受侵情况、是否有腹水及淋巴结转移等。由2位医师在不知悉手术病理结果的前提下共同阅片，对肿块的性质判断取得一致意见。

1.3 统计学方法数据以统计学软件SPSS19.0分析，计数资料采取率(%)表示，增强CT、超声鉴别诊断良恶性卵巢肿块的效能采用配对四格表的χ2检验分析，良恶性肿块的CT特征对比进行χ2检验；计量资料采取(±s)表示，PI、RI对比进行独立t值检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床病理诊断结果94例患者中，病理确诊的良性卵巢肿块61例(64.89%)，以卵巢子宫内膜异位囊肿16例(17.02%)、成熟性畸胎瘤11例(11.70%)、黄体血肿11例(11.70%)、卵泡膜-纤维瘤10例(10.64%)居多，黏液性囊腺瘤5例(5.32%)、浆液性囊腺瘤4例(4.26%)、炎性包块4例(4.26%)较少；恶性卵巢肿块33例(35.11%)，以浆液性囊腺癌16(17.02%)、黏液性囊腺癌12(12.77%)为主，透明细胞癌2例(2.13%)、混合性上皮癌1例(1.06%)、未成熟畸胎瘤1例(1.06%)、内胚窦瘤1例(1.06%)较为少见。

表1 增强CT诊断结果与病理结果比较(n)

表2 彩色多普勒超声诊断结果与病理结果比较(n)

表3 增强CT联合彩色多普勒超声诊断结果与病理结果比较(n)

表4 良恶性卵巢肿块的CT特征比较[n(%)]

表5 良恶性卵巢肿块的超声特征比较[n(%)]

2.2 增强CT、超声鉴别诊断良恶性卵巢肿块的效能增强CT联合彩色多普勒超声鉴别诊断良恶性卵巢肿块的敏感度、特异度、准确率(91.80%、84.85%、89.36%)明显高于增强CT单独诊断(81.96%、75.76%、79.79%)与彩色多普勒超声单独诊断(80.33%、75.76%、78.72%)(P＜0.05)。见表1-3。

2.3 良恶性卵巢肿块的影像学特征CT：良性肿块以囊性为主，附件区类圆形薄壁水样密度肿块，与周围结构脂肪界面清晰，增强扫描强化不明显。恶性肿块以囊实性、实性为主，子宫轮廓改变，脂肪间隙消失，宫颈管壁明显不规则增厚；增强扫描时实性成分均匀强化或不均匀强化，可见增粗扭曲血管影。与良性相比，恶性肿块明显强化，大量腹水，腹膜转移，周围器官(子宫、膀胱、直肠乙状结肠)受侵占比明显高(P＜0.05)，见图1-3，表4。超声：良性肿块为液性或以液性为主，可呈现多房性，形态规则，轮廓清晰，边缘光滑且完整；内部回声较为规则、均匀且集中，血流信号稀疏。恶性肿块形态不规则，多为实性，内部回声不均(有强有弱)，杂乱无章；周围组织浸润时，肿块轮廓不清晰，边界不清，可伴有腹水；血流信号丰富。且与良性相比，恶性肿块PI、RI明显低(P＜0.05)，见图4-5，表5。

图1-3 为CT增强图像。图1 为卵泡膜-纤维瘤，囊性肿块，CT增强未见强化；图2 为浆液性囊腺癌，显示囊实性肿块，肿块实性部分明显强化(强化程度44HU)；图3 为黏液性囊腺癌，囊实性肿块，实性部分明显强化(强化程度42HU)。图4-5 为超声图像。图4 为成熟性畸胎瘤，肿块形态规则，边界清晰，内部回声弱，内部血管稀疏；图5 为浆液性囊腺癌，左侧实性低回声包块，内部血流信号丰富。

3 讨 论

由于卵巢属于盆腔中形态体积较小、组织类型复杂多样的器官，且位置特殊不易探及，肿块不易发现，且早期症状缺乏特异性，增加了卵巢病变的早期筛查难度[4-5]。生物学指标如CA125已证实与卵巢癌的临床分期、病理分级及肌肉浸润深度越高，且肿瘤直径越大，宫颈受累、附件转移越广者，CA125阳性率越高，但此类指标对于良性肿块敏感度较低[6]。借助影像学手段进行卵巢肿块的性质判断已成为临床必不可少的诊断环节。CT、彩色多普勒超声应用较为广泛，本研究根据二者的影像学表现判断肿块性质，结果显示，增强CT联合彩色多普勒超声鉴别诊断良恶性卵巢肿块的敏感度、特异度、准确率明显高于增强CT单独诊断与彩色多普勒超声单独诊断。分析原因为：双排螺旋CT扫描范围广、速度快，分辨率高，检查过程中可任意方向重建，能够清晰观察肿块及周围组织全貌，提供卵巢肿块的内部结构、脂肪、钙化等信息[7]。尤其是动态增强扫描能够获得肿块强度程度的数据信息，为明确肿块血供、组织受侵、腹膜转移、腹水等各方面变化提供可靠依据[8]。超声具有操作简便快捷、检查费用低廉、可动态实时移动性及多角度性等特色，对于卵巢病变肿块而言，经腹超声可展示病灶与周围邻近组织如肠道的关系，经阴道超声可避开气体干扰，近距离(贴近肿块)观察其内部回声及血流状况[9]。尤其当患者出现恶性卵巢肿块时，RI、PI值可随着临床分期的增高而呈现明显降低趋势，另有部分良性肿块RI、PI存在交叉现象，如炎症反应、黄体出血时可观察到高速低阻型血流[10]，这也能够为肿块的性质判断提供依据。

结合影像学分析与诊断经验，本研究总结发现良、恶性卵巢肿块的CT、超声表现均有一定特征，尤其是与良性相比，CT显示恶性肿块明显强化，大量腹水，腹膜转移，周围器官受侵占比明显高；超声显示恶性肿块PI、RI明显低。与国内外相关学者[11-13]的分析观点类似，均提示CT增强与超声图像主要均可从肿块的囊实性、形态、边缘、与周围组织的关系进行初步判断，然后结合各自的影像学特征如CT增强程度、腹水、腹膜转移、周围器官受侵情况及超声的回声、血流信号情况等作出最终定性判断。因此认为上述两种影像学手段联合应用可为术前良恶性卵巢肿块的鉴别提供依据，提高临床诊断效能。但在临床诊断过程中，仍需注意二者的局限，如CT增强扫描即使能够使病灶或转移结节强化，但仍存在假阴性情况，尤其是对前哨淋巴结转移的显示有局限，肿块与周围组织的关系判断远不及剖腹探查准确；而超声在检查过程中仍存在干扰因素，包括肠气、肺气、远场近场衰减、伪像等多种，易造成误诊，这些还需要影像科医师提高鉴别诊断技能或结合其他辅助工具进一步诊断。