肝癌微血管浸润术前多层螺旋CT评估的临床研究

陈希奎 贺 君 邢小明李雯怡 吴 锟

四川省内江市第一人民医院放射科(四川 内江 641000)

肝癌是临床常见的恶性肿瘤之一，居于恶性肿瘤发病率第五位，临床治疗采用根治切除术、肝移植术；既往研究表明，以上两种手术方式术后易复发，导致患者生存率降低[1-2]。临床病理学研究证实，肝癌微血管侵犯与患者术后复发及预后密切相关[3]。张小明等[4]研究表示，肝癌患者微血管和大血管侵犯风险发生率更高。肝癌微血管侵犯影响患者预后，因此，术前评估是否存在微血管侵犯具有重要意义[5]。近年来，临床采用肝动脉造影、MRI等方式评估微血管侵犯，但对肝癌微血管侵犯影像学尚无明确定论。基于此，本研究就我院收治的118例肝癌患者临床资料进行回顾性分析，旨在探讨肝癌微血管浸润术前多层螺旋CT(Multi-slice spiral CT，MSCT)评估的临床研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年4月至2017年8月我院收治的118例肝癌患者作为研究对象。纳入标准：(1)患者经手术病理确诊为肝癌；(2)患者影像资料无大血管癌栓存在；(3)患者CT检查与手术治疗时间在1个月内；(4)患者及家属知情并签署知情同意书。排除标准：(1)患者临床资料不完整；(2)患者影像资料存在多个肿块；(3)患者重要脏器严重损伤；(4)患者依从性较差。118例肝癌患者，男性88例，女性30例，平均年龄(57.41±4.23)岁；乙型肝炎64例、丙型肝炎42例、乙型和丙型肝炎5例、酒精性肝炎7例。肝功能Child-Pugh分级：A级113例，B级3例，C级2例。经我院伦理会审核并通过。

1.2方法 采用Siemens公司SOMATOM Definition As+64排128层螺旋CT扫描，薄层层厚0.725mm，常规重建层厚6mm，管电压120Kv，管电流200mAs，层厚5mm，螺距0.75，所有患者均行CT平扫及动态增强三期扫描。对比剂采用非离子型对比剂碘佛醇(320mgI/mL)总量1.5ml/kg体重，采用双筒高压注射器，经肘部表浅静注，速度3ml/s。注射对比剂后30S、60S及120S分别行动脉期、静脉期及延迟期扫描。

影像学分析：两名副主任医师根据CT图像作出诊断，评估肿瘤大小、肿瘤边缘情况、肿瘤包膜情况、动脉期CT值、门静脉期CT值、延迟期CT值。肿瘤边缘光滑体现在所有方向的成像图像上肿瘤边缘呈光滑的弧状；包膜体现门静脉期或延迟期肿瘤边缘呈环状高密度影，无包膜为＜40%包膜环绕肿瘤，有包膜为≥40%；测量CT值，对出血、坏死、囊变等区域不予检测，取三次测量平均值，同一病灶不同时期测量应在同层面；肿瘤周围强化应观察晕征(动脉晚期或门静脉早期时肿瘤周围肝实质呈现环状或条带状强化，延迟期减退呈等密度)。

病理学分析：病理科医生观察所有病理切片，肝癌微血管侵犯定义：一旦发现中央静脉、门静脉分支及包膜小静脉出现癌栓，血管内皮层、平滑肌层中发现癌细胞。参照Edmondson Steiner分级评定肿瘤分化程度。

1.3 观察指标观察并记录患者性别、年龄、肝炎类型(乙型、丙型、乙+丙型、酒精型)、肝功能分级(ABC级)、甲胎蛋白(Alpha fetoprotein，AFP)值、Edmondson Steiner分级(1/2/3/4级)、肿瘤大小、肿瘤边缘情况、肿瘤包膜情况、动脉期CT 值、门静脉期CT值、延迟期CT值、晕征。

1.4 统计学方法所有数据资料均采用SPSS20.0软件对数据进行统计分析。计量资料数据行正态性和方差齐性检验，用(±s)的形式表示，计数资料采用例数(%)的方式表示。组间计量资料比较采用独立样本t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床资料及影像学资料与微血管侵犯的关系根据病例结果分为微血管侵犯组58例，无微血管侵犯组60例；两组患者年龄、性别、肝炎类型、肝功能分级、AFP值、动脉期及延迟期CT值比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；微血管侵犯组Edmondson Steiner分级、肿瘤大小、肿瘤边缘不光滑、肿瘤无包膜、门静脉期CT值、晕征与无微血管侵犯组比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 临床资料及影像学资料与微血管侵犯的关系

2.2 多层螺旋CT影像分析见图1-5，见图6-10。

图1-5 男，52岁。CT平扫肝左叶见约5.7cm×5.5cm 类圆形低密度灶，CT值约46 HU(图1)；动脉期病灶不均匀强化，CT值70HU(图2)；门静脉期(图3)；CT值为82HU，延迟期(图4)；为67HU。病理(HE染色×200)示包膜血管癌栓(图5)。图6-10 男，57岁。CT平扫肝右叶见10.2m×11.6cm低密度肿块，CT值约50HU(图6)；动脉期实性成分明显强化，CH值约92HU(图7)；门静脉期(图8)；CT值为79HU，延迟期(图9)；为68HU，病理(HE染色×200)示小静脉内有癌栓(图10)。

3 讨 论

近年来，随着影像设备的不断推广，影像学检查逐渐被广泛应用于临床，尤其MSCT被用于肝癌术前评估；肝癌复发率高低与肝癌患者肝内转移及微血管侵犯存在显著相关性[6-7]。既往研究证实，微血管侵犯是预测肝癌切除术或肝脏移植术后预后预测指标[8]。基于此，本研究通过MSCT图像预测肝癌患者是否存在微血管侵犯。病理学研究表明，肿瘤边缘毛糙不光滑属于肿瘤门静脉侵袭和肝内转移检查指标[9]。本研究结果表示，微血管侵犯组肿瘤边缘不光滑明显多于无微血管侵犯组，组间比较差异显著(P＜0.05)。提示与病理学研究类似。肿瘤边缘一旦被侵犯，会增高肝癌微血管侵犯发生率，临床通过CT图像观察肿瘤边缘是否光滑评估是否存在微血管侵犯，并不是通过病理类型得到。Jeon等[10]研究表示，肿瘤的大小、数量、Edmondson Steiner分级是术前微血管侵犯预测指标。相关研究表示，肿瘤大小与病理组织分级联系密切，肿瘤越大微血管侵犯几率越大[11]。本研究结果表示，微血管侵犯组肿瘤较大、病理分级较高患者明显多于无微血管侵犯组。提示肿瘤大小与病理Edmondson Steiner分级呈相关性，能够预测微血管侵犯，分级越高肿瘤侵袭力加强，造成微血管侵犯及复发转移提前。

相关研究表示，肿瘤是由肝动脉与门静脉双重供血，当发生微血管侵犯后加速肿瘤血管释放促进因子，肿瘤供血由于新生血管变得多样化；当肝动脉和门静脉双重供血时，动脉期、门静脉期逐渐强化，同时强化持续时间加长[12-14]。本研究结果表示，微血管侵犯组动脉期肿瘤CT值低于无微血管侵犯组。提示微血管侵犯组肿瘤门静脉期继续强化，CT值持续升高，肿瘤血供与强化方式相关。因此可以通过肿瘤门静脉期继续强化，CT值升高的强化方式预测肝癌微血管侵犯。肿瘤在动脉晚期或门静脉早期强化过程中肝实质环形强化形成晕征，在延迟期强化减退，是肿瘤静脉引流的部位[15]。有研究表示，晕征属于肝癌微血管侵犯与卫星灶转移部位[16]。晕征出现较肿瘤晚，但常与肿瘤重合，导致检测肿瘤大小时值偏大，临床应密切注意[17]。本研究结果表示，微血管侵犯组肿瘤周围实质强化晕征明显多于无微血管侵犯组。提示晕征若表现为扭曲、不规则等形状时可作为微血管侵犯或卫星灶转移。动脉晚期或门静脉早期时观察晕征最佳，可以将晕征作为肝癌微血管侵犯预测指标。本研究还发现，肿瘤CT图像上存在包膜，肝组织病理结果显示显示较少微血管侵犯，若CT图像上显示包膜不完整或无包膜，肝组织病理结果上癌栓子极易侵犯周围的小叶动脉、中央静脉造成血管侵犯。基于此，可以将包膜作为肝癌微血管侵犯预测指标。另外延迟期属于观察肿瘤包膜最佳时机，本研究是以延迟期观察包膜为主。

综上所述，肝癌Edmondson Steiner分级、肿瘤大小、肿瘤边缘不光滑、肿瘤包膜不完整或无包膜、门静脉期CT值、晕征与微血管侵犯显著相关；当Edmondson Steiner分级越高、肿瘤越大、边缘不光滑、无包膜、门静脉期继续强化、周围强化有晕征则可评估为微血管侵犯，应加强治疗，降低复发转移率。