SPECT/CT肺灌注显像在肺栓塞诊断中的应用＊

张岭岭 石俊岭

河北省邯郸市第一医院核医学科(河北 邯郸 056002)

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)系栓子阻塞肺动脉及分支后引起的肺循环功能、呼吸功能障碍现象，其影响因素繁杂，孕妇、凝血心疾病、外伤或手术等均可产生内源性或外源性栓子，引发PE，其在世界范围内均具较高发生率，如在我国，PE是发病率最高的肺部病变，其死亡率位列而恶性肿瘤、心肌梗死之后，据第三位[1-2]。PE患者虽可表现出呼吸困难、胸痛、咯血等症状，但同时合并三种症状患者不足20%，且病情进展迅猛，若无有效诊断及及时干预，甚至可在症状发生后60min后死亡，严重威胁人们生命安全[3-4]。SPECT/CT肺灌注显像是PE无创诊断方式之一，国外研究[5-6]指出其不仅具“同机”优越性，并可对肺部血流灌注不良的根本原因进行判断，从而提升诊断特异度。但国内相关报道仍有欠缺[7]，鉴于此，研究采集病例旨在通过对PE相关影像学诊断方式的比较，探寻具更高效能的诊断方式，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料研究对象我院自2017年6月～2018年10月收治的疑诊PE患者，将抗凝或溶栓治疗前接受过SPECT/CT肺灌注显像、CT肺动脉造影的100例患者纳入研究范围；且SPECT/CT肺灌注显像及肺通气显像、CT肺动脉造影检查在间隔时间不超过48h；同时，所纳入研究对象均经影像学检查、实验室检查、临床表现及随访等确诊病型。

1.2 检查设备及方法

1.2.1 检测设备：SPECT/CT设备型号为美国GE Discovery NM/CT670双探头SPECT/CT扫描仪；99mTC-聚合白蛋白(MAA)、均为江苏省原子医学研究所江原制药厂生产；CT造影设备为日本东芝Aquilion ONE 320排螺旋CT扫描仪；非离子型对比剂Ultravist(350mg/rnl)为德国仙灵(广州)药业有限公司生产。

1.2.2 检测方法：1)SPECT/CT检查：肺灌注显像时患者取仰卧位，深呼吸手臂置于头部上方两侧，经肘静脉注射注射99mTc

-MAA，185～370MBq，分别采集前位、后位、左侧位、右侧位、左前斜位、右后斜、右前斜位、左后斜位的静态平面像，采集时务必将双肺纳入探头视野内，低能通用平行孔准直器，能峰140KeV，能量窗20%，矩阵512×512，500K/帧，Zoom 1.5。2)CT肺动脉造影：扫描时同取仰卧位，经肘静脉团注Ultravist，剂量50～60ml，注射时穿刺针不可回抽血液至注射器内，避免出现热区假象，注射速率3.5～4.0ml/s，避免过快引起急性肺动脉压力增高；100HU触发扫描，触发部位为肺动脉，自足侧至头侧扫描后肋隔角至肺间，标准重建算法，重建层厚、层间距为1.25mm，再将扫描所得影像上传至GE AW4.6后处理工作站。

1.2.3 图像分析：由两位具丰富经验的核医学医师采用双盲法阅片，取统一意见为最终诊断结果，若意见不同则协商统一，SPECT/CT检查诊断参照文献[8]；CT肺动脉造影诊断参照《急性肺栓塞诊断与治疗指南中国专家共识(2015)》[9]，并结合Wells临床可能性评分综合诊断，若评分为可能性小(0～1份)，且CT肺动脉造影结果正常则定义为非PE，若显示段或段以上血栓则直接诊断为PE；若评分为可能(≥2分)，但CT肺动脉造影显示阴性、或为可疑亚段、亚段以下血栓则需进一步结合下肢静脉超声、肺通气显像扫描等检查明确诊断。

1.3 统计学分析SPSS 20.0软件行统计学分析，计量资料用(±s)描述，独立样本t检验；计数资料以例n(%)描述，χ2检验，kappa值＜0.4提示一致性差；0.4～0.6提示一致性一般；＞0.6提示一致性良好，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 CT肺动脉造影结果100例经Wells评分，39例可能性小，61例有可能，均成功完成肺动脉造影检查，未见任意并发症发生，共检出70例PE，其中20例表现出管腔梗阻征象，22例可见在造影剂显示在血栓两侧，并呈平行线状影；28例可见马鞍征，即血栓在两侧肺动脉分叉处；12例可见肺容积缩小，5例肺内可见线状影，4例实变影；其余30例中，10例局部炎症反应，7例诊断为重度肺间质纤维化、5例肺气肿、8例包裹性积液。CT肺动脉造影诊断PE的灵敏度、特异度、准确率分别为85.13%、73.07%、82.00%，kappa值为0.554，提示一致性中等，见表1。

2.2 SPECT/CT肺灌注显像影像特征100例疑诊PE患者中，SPECT/CT肺灌注显像诊断PE71例，其中21例可见沿肺段分布的楔形区，18例可见亚肺段缺损区，22例可见沿亚肺段分布的片状放射性稀疏区，10例可见沿肺段分布的片状放射性稀疏区；且病灶相应部位无炎症、肺气肿、结核球及严重间质纤维化等其他因素引起的肺段血流灌注改变。其余29例中，11例被诊断为局部炎症、6例诊断为重度肺间质纤维化、5例肺气肿、6例包裹性积液。以临床确诊结果为对照，SPECT/CT肺灌注显像诊断PE的灵敏度、特异度、准确率分别为87.74%、76.92%、85.00%，kappa值为0.624，提示一致性良好，见表2。

2.3 PE患者SPECT/CT肺灌注显像图像病例资料：性别，女，57岁，入院前1周开始出现持续性胸痛现象，并呈进行性加重，伴呼吸困难，入院时神志清晰，左肺呼吸音稍弱，右肺呼吸音清晰，心律齐，无杂音，腹部平软，右下肢膝盖一下指压后可见轻度凹性水肿，入院当然性SPECT/CT肺灌注显像检查，单纯SPECT影像(图1)可见左肺下叶背段栓塞，而CT影像中相应部位无明显异常(图2)，SPECT/CT肺灌注显像同样可见左肺下叶背段栓塞(图3)。

3 讨 论

放射性核素肺通气/灌注(V/Q)虽可无创诊断PE，但肺部炎症、肿瘤等导致的肺气流或肺通气受损均可对诊断造成影响，出现通气/灌注图像不匹配现象，在诊断特异度上无优势[10-11]。CT肺动脉造影则在疑似PE患者的临床诊断中，已成为首选影像学诊断方案，其快速、准确性高，对PE程度、形态、受累情况等均可直观判断；但临床实际应用上，CT扫描仪性能也可影响CT肺动脉造影诊断准确性，诊断亚段及亚段以下的PE时，在敏感度上效能不佳；并存在辐射剂量，造影剂过敏是绝对禁忌症，重症患者难以耐受，且肾功能不全患者在行CT肺动脉造影时亦需权衡利；同时，CT肺动脉造影作为有创检查，并发症风险也不容忽视[12-13]。而SPECT/CT肺灌注显像不仅可对99mTC-MAA显像进行断层扫描，还可同时行诊断性CT扫描，通过融合SPECT、CT影像获取不同轴向断层影像，从而评价双肺血流灌注及肺组织结构变化情况，发挥PE诊断效能[14]。

表1 CT肺动脉造影结果

表2 SPECT/CT肺灌注显像诊断PE

图1-3 1例PE患者SPECT/CT肺灌注显像图像。

本研究中，CT肺动脉造影诊断PE的灵敏度、特异度、准确率分别为85.13%、73.07%、82.00%，kappa值为0.554，提示一致性中等，而SPECT/CT肺灌注显像诊断PE的灵敏度、特异度、准确率分别达87.74%、76.92%、85.00%，kappa值为0.624，均略由于CT肺动脉造影，但差异均无统计学意义；而唐平等[15]报道，较CT肺动脉造影，SPECT/CT肺灌注显像诊断PE时，后者准确率、灵敏度均显著优于前者，且特异度差异虽无统计学意义，但趋势与本研究一致，均提示SPECT/CT肺灌注显像诊断PE价值更高。究其原因，SPECT/CT融合图像充分结合肺灌注SPECT断层显像的高灵敏度及CT诊断肺部疾患高特异性优势，故能发挥相对更好的诊断效能，其次，检查过程中，整个肺灌注显像和CT扫描时无需改变体位，这也避免对位不准对诊断造成干扰；且“同机”优势于急性PE患者更有利。

综上所述：SPECT/CT肺灌注显像、CT肺动脉造影诊断PE均可发挥一定诊断效能，但前者在灵敏度、特异度、准确率上或优势相对显著，但基于本研究样本数量相对狭窄，若进一步扩大样本量是否可将差异显著化，仍有待深入探究。