CT引导下立体定向穿刺引流对少量基底节脑出血的临床应用价值探讨

庞源广 刘 丛

四川省内江市第一人民医院神经外科 (四川 内江 641000)

高血压脑出血是临床中常见的脑血管疾病，80%以上存活均者遗有不同程度残疾，病死率、致残率均较高，故选择及早合理手术方式进行治疗对降低患者病死率、复发率具有重要意义[1-2]。在临床上中，对于幕上脑出血，开颅手术指征出血量需高于30mL，对于低于30mL者多采用保守治疗。立体定向穿刺引流可早期清除血肿，及时减轻患者因血肿引起的脑组织压迫、水肿。电子计算机断层扫描(Computed Tomography，CT)成像速度快，CT平扫可直观显示脑出血具体病灶部位、大小、形态，帮助立体定向穿刺引流一次成功置管[3]。基于此，本研究收集了90例高血压脑出血的临床资料、影像学资料进行相关研究，现详细内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2015年5月～2018年4月收治的基底节脑出血患者90例为研究对象。纳入标准：①影像学资料、临床资料完整无丢失者；②未合并其他恶性肿瘤者；③经影像学证实为高血压性基底节脑出血，出血量20～40mL。排除标准：①非首次发病的脑出血者；②肝、肾功能严重不全者；③合并严重精神疾病、既往颅脑手术史者。根据患者治疗方式的不同将患者分为保守治疗组(n=47)、手术治疗组(n=43)。保守治疗组患者中，男性患者27例，女性患者20例；年龄31～71岁，平均(58.48±7.85)岁；发病至入院时间3～41h，平均发病至入院时间(9.12±2.16)h；入院时平均GCS评分：(8.25±3.45)h。手术治疗组患者中，男性患者25例，女性患者18例；年龄31～71岁，平均(58.94±7.61)岁；发病至入院时间3～40h，平均发病至入院时间(9.08±2.25)h；入院时平均GCS评分：(8.30±3.29)h。两组患者一般资料比较无差异，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法两组患者均接受脑出血的常规药物治疗，包括脑保护剂、脱水剂、对症支持治疗。

1.2.1 手术治疗组：患者于手术前进行影像学病灶定位检查，由两名副主任级医师分析并总结43例脑出血患者影像学检查图像，扫描范围：自听眦线向上连续扫描80～90mm。设置参数：管电压120kv，管电流300mA/s，层厚10mm，矩阵：512×512。患者在局麻后，安置床旁立体定向头架，采用PHILIPS Brilliance 64排螺旋CT，患者采取仰卧位，以听眦线为扫描定位基准线，根据影像资料，穿刺靶点定位于血肿最大层面下，1～2层的血肿点后方，标记，然后送至手术，钻孔后电凝“十穿”字切开，采用YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针，注射器负压抽吸出5～10ml不凝血液，再次少量0.9%的生理盐水轻柔冲洗、抽吸，无新鲜出血后固定，持续引流，并定时予以液化剂注入。

1.2.2 保守治疗组：应用硝普钠和乌拉地尔控制患者血压水平，3天后改用口服降压药，甘露醇脱水降颅压，常规性维持水、电解质、酸碱平衡。

1.3 图像分析及观察指标每日复查CT，总结基底节脑出血患者手术前、手术后CT图像变化情况，所有患者均随访3个月，观察不同治疗时间美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)评分变化情况，比较两组患者住院时间、并发症发生率。

1.4 统计学处理本研究所有数据采用SPSS18.0统计软件进行检验，正态计量采用(±s)进行统计描述，采用t检验、方差检验；计数资料等资料采用率和构成比描述，采用χ2检验，P＜0.05为具体统计学意义。

2 结 果

2.1 基底节脑出血在CT检查中的图像表现90例基底节脑出血手术前CT主要图像表现为高密度影，病灶边缘清晰，外观主要以圆形或类圆形为主(见图1)，常合并同侧脑组织及脑室结构受压移位，43例患者出现中线结构偏移(见图2)，颅内可见游离气体影。穿刺术后CT复查图像主要表现为高密度影不同程度缩小，病灶毗邻低密度包绕影减轻，CT值下降，颅内游离气体影消失。

2.2 两组患者住院时间、并发症发生率比较情况两组患者并发症主要为再发脑出血、脑疝、癫痫及感染，保守治疗组并发症总发生率为10.63%，手术治疗组并发症总发生率为9.30%，差异无统计学意义(P＞0.05)；保守治疗组住院时间为(24.03±5.31)d，明显高于手术治疗组(17.12±3.29)d，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者住院时间、并发症发生率比较情况[n(%)]

2.3 不同治疗时间两组患者NIHSS评分变化情况两组患者治疗后NIHSS评分较治疗前明显下降(P＜0.05)，治疗后15d、治疗后1个月、治疗后3个月时，手术治疗组NIHSS评分明显低于保守治疗组(P＜0.05)，见表2。

表2 不同治疗时间两组患者NIHSS评分变化情况(±s)

表2 不同治疗时间两组患者NIHSS评分变化情况(±s)

类别 例数 治疗前 治疗后15d 治疗后1个月 治疗后3个月 F P保守 47 9.25±2.12 6.74±1.26 5.46±1.25 4.12±1.06 102.35 ＜0.001治疗组手术 43 9.20±2.20 4.26±1.36 4.00±1.07 3.16±1.00 145.87 ＜0.001治疗组t - 0.109 8.980 5.925 4.409 - -P - 0.912 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 - -

3 讨 论

高血压脑出血是临床上常见的急性脑血管疾病之一，也是脑出血最常见的类型，高血压脑出血常见于中老年人群，一般在患者剧烈活动或情绪激动时突然引起血压骤升使动脉破裂所致高血压出血，而最容易出现高血压性脑出血两个部位是壳核和丘脑[4-5]。基底节出血患者临床表现主要为三偏体征、意识障碍、血性CSF，脑室内出血是其相对严重的类型，常引起急性梗阻性脑积水，若不及时的干预治疗，血肿可压迫脑组织，造成颅内高压，甚者可发生脑疝，可引起继发性反应造成脑神经功能障碍，甚至在短时间内死亡，基于上述因素，故及时、合理的进行手术是治疗高血压脑出血患者的关键[6-8]。

图1 CT平扫可见患者右侧基底节出现类圆形高密度影，密度均匀，周围可见低密度水肿带，右侧脑室受压。图2 CT平扫图像可见患者右侧出现高密度影，中线结构向左移位。

诸多文献报道[9-10]，对于少量出血者，采用穿刺引流可早期清除血肿，及早降低血肿对脑组织压迫，降低并发症的发生。本组研究采用CT辅助引导下立体定向穿刺引流治疗少量基底节脑出血，与保守治疗者相比，CT辅助引导下立体定向穿刺引流更可有效降低患者并发症发生率，同时及时改善患者神经功能。事实上在临床颅脑穿刺引流中，由于缺乏定向穿刺仪、辅助设备的引导，穿刺操作中易出现偏差，直接导致出现重复穿刺，二次创伤患者，耽误治疗时间，而CT引导可大幅降低该情况的发生几率[11]。患者在局麻后，安置床旁立体定向头架，采用CT以听眦线为扫描定位基准线，开始进行穿刺靶点选择，根据患者个人病情寻找血肿最大层面，然后标记，配合硬通道YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针，双重措施提高了穿刺的精准性。

手术前CT检查可向影像学资料指导临床制定相关治疗方案，穿刺中可引导并保障立体定向引流的成功，穿刺成功后，每日复查CT可评估患者血肿吸收程度情况[12]。从脑出血形成过程角度中分析，脑出血常在发病后约25min内停止并形成血肿，通常发病6.8 h左右血肿周围水肿逐渐形成，继后血凝块开始液化，该病理情况可逐一与CT检查中体现[13]。本组研究中90例基底节脑出血手术前CT主要图像表现为高密度影，病灶边缘清晰，外观主要以圆形或类圆形为主，常合并同侧脑组织及脑室结构受压移位、中线结构偏移，在穿刺术后，患者CT复查图像主要表现为高密度影缩小，病灶毗邻低密度包绕影减轻，CT值较穿刺前出现明显下降，表明血肿逐渐吸收、缩小，对于缩短患者住院时间意义重大。

综上所述，CT辅助引导下立体定向穿刺引流可有效提高少量基底节脑出血的临床效果，降低患者并发症发生率，复查CT可及时观察血肿吸收情况，便于临床制定相关治疗方案。