数字化乳腺摄影、扩散加权成像、MRI动态增强联合诊断乳腺肿瘤的临床价值

罗 超,张郎杰

(丹江口市第一医院医学影像科，湖北 丹江口 442700)

乳腺恶性肿瘤发生于乳腺上皮组织，近年来其发病率呈明显升高趋势，严重威胁女性生命健康。因而如何科学有效地实现对乳腺恶性肿瘤的早期诊断，成为临床医师关注的主要问题[1]。数字化乳腺摄影(digital mammography，DM)技术操作简便、定位准确，可检测出体检触摸不到、发现不了的微小肿块。与传统X线摄影对比,DM技术的操作简单,可快速成像,且图像质量较好。DM尤其适用于乳腺疾病的早期诊断[2]。临床实践表明，DM成像结果与技师的操作能力、患者的有效沟通等因素均有关，对患者的体位设计合理有助于获得最优化的影像诊断图像[3]。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)为临床常规检查乳腺疾病方法(体检、DM、超声)的重要影像学补充，当常规检查评价困难、需进一步确诊时可行MRI检查。MRI有较高的敏感性，其对乳腺疾病诊断的特异性和检出率较高，用于早期诊断乳腺疾病具有重要价值。其动态增强则可从血流动力学角度对病灶进行分析，不仅可获取病灶部位、形态特征的影像学结果，还能通过绘制时间- 信号曲线对病灶的良恶性进行鉴别。全身扩散加权成像(diffusion- weighted imaging,DWI)技术近年来在乳腺疾病领域得到了一定的开展，操作中无需造影剂，对人体无辐射，安全性较好。DWI从细胞学、分子水平研究乳腺疾病的病变，有助于反映其微观分子状况。与传统MRI比较，DWI在肿瘤的筛查和转移灶检出方面的敏感性更高。本研究主要分析DM、DWI、MRI动态增强对乳腺肿瘤联合诊断的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年3月至2017年10月丹江口市第一医院收治的81例乳腺肿瘤女性患者作为研究对象，年龄23～73岁，平均(48.5±3.5)岁。纳入标准：女性；年龄不限；患者经乳腺穿刺活检病理学检查均符合2015版《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》:外科部分解读[4]中关于乳腺肿瘤的诊断标准、疾病分期和分型。排除标准：合并乳腺以外的其他肿瘤；不能耐受或有本研究中影像学检查的禁忌证。本研究经丹江口市第一医院医学伦理委员会批准，入组患者均签署知情同意书。

1.2方法 入组患者均先后进行DM、DWI和MRI动态增强检查。图像处理完整后，选择放射科2名临床经验丰富的影像学医师阅片诊断，若意见不一致时与影像科主任讨论后，给出最终的诊断结果。

1.2.1DM 采用GE Seno Essential数字化乳腺摄像机，自动选择管电压(25～35 kV、50～60 mAs)，自动滤波。常规取双侧乳房头尾位及内外侧斜位拍片，必要情况下需要加拍局部点片。

1.2.2DWI 选用德国西门子公司生产的1.5 T超导磁共振扫描仪进行DWI检查，顺磁性造影剂采用钆喷酸葡胺注射液。指导患者保持俯卧位，双乳呈自然下垂，扫描序列：横断面T1_fl3d、T2_tirm矢状位、T2_tirm轴位，扩散加权成像、动态增强扫描，总扫描时长22 min。

DWI图像上感兴趣区选择病灶中心3个位置取平均值。重复时间/回波时间为7 200/100 ms，层厚、矩阵分别为4 mm、340×305，AVG为1，视野为67 cm×192 cm。按照公式In(S1/S2)/(b2-b1)计算表观扩散系数，扩散敏感因子b值取400 s/mm2、800 s/mm2，In为自然对数。获取图像后输入西门子sygno via工作站后处理软件，生成400- 0、800- 0表观扩散系数图，感兴趣区域选取病灶中央10 mm2范围，注意避开出血、坏死区域。

1.2.3MRI动态增强 采用T1_fl3d_tra_dyna双乳横断面动态增强扫描，使用钆喷酸葡胺注射液增强对比剂，注射剂量为0.1 mmol/kg,静脉滴注速度为1 mL/s,于扫描30 s时开始注入造影剂。序列参数设置为：重复时间、回波时间、TA、视野分别为4.6 ms、1.7 ms、58.94 s、36 cm；矩阵、层厚、间隔、平均次数、带宽分别为326×384、2 mm、1、350。平扫蒙片后注射对比剂连续无间断扫描6次，时长420 s。获取图像后将其输入sygno via工作站，感兴趣区域选取在病灶中央10 mm2范围，注意避开出血、坏死区域，用随机软件拟合出时间- 信号强度曲线。

1.3评价标准 参照乳腺影像报告和数据系统(breast imaging reporting and data system，BI- RADS)标准分级方法[5]进行肿瘤分级。4A级：肿瘤恶性风险较低，病灶恶性风险为2%～30%；4B级：肿瘤呈中度恶性可能，30%<病灶恶性风险≤60%；4C级：肿瘤更进一步怀疑为恶性，60%<是否为病灶恶性风险≤94%。4C级、5级判定为乳腺恶性肿瘤，4C级：肿瘤中高密度形态不规则、边界存在肿块，呈细小多形性钙化、集簇性分布；片状、段样非肿块样强化，内部特征包括均匀、点簇状、丛状、网状强化。5级：高度怀疑肿瘤为恶性，细胞呈肿块样强化，边缘呈毛刺、芒状或不规则状，形态表现为叶形、不规则形两种，内部显示为环形强化、不均匀。三联影像学诊断时有1项阳性者即诊断为恶性。

1.4观察指标 统计对比DM、DWI、MRI动态增强联合诊断结果与病理学检查结果的差异。计算三联影像学诊断结果的灵敏度、特异度、准确度。灵敏度=真阳性人数/(真阳性人数+假阴性人数)×100%；特异性=真阴性人数/(真阴性人数+假阳性人数)×100%；准确度=(真阳性人数+真阴性人数)/总人数×100%。

2 结 果

2.1病理学检查及不同影像学检查结果 病理学检查结果显示，81例乳腺肿瘤中，良性肿瘤42例；恶性肿瘤39例。DM检查中，乳腺恶性肿瘤34例，良性肿瘤47例。DWI检查中，乳腺恶性肿瘤35例，良性肿瘤46例。MRI检查中，乳腺恶性肿瘤33例，良性肿瘤48例。三联影像学检查中，乳腺恶性肿瘤37例，良性肿瘤44例。见表1。1例乳腺恶性肿瘤典型病例的影像学征象，见图1a～d；1例乳腺良性肿瘤典型病例的影像学征象，见图2a～c。

表1 病理学检查及不同影像学检查结果 (例)

DM：数字化乳腺摄影；DWI：扩散加权成像；MRI：磁共振成像

乳腺浸润性导管癌，BI- RADS 5类。1a：2D体层摄影片 右乳外上象限、腋尾叶区多发不规则肿块，伴小簇分布多形性钙化，并同侧腋窝淋巴结重大；1b：3D体层摄影片 右乳晕外结节钙化内外侧斜位Im：25～27层面较清晰，范围4.0 cm×2.5 cm；1c：MRI 右乳头水平、右乳上份腺体层内多发局灶性、阶段性强化表现。1d：DWI 高信号，增强后不均匀强化，时间- 信号强度曲线流出型，范围2.7 cm×3.6 cm×2.3 cm

图1 乳腺(右乳)恶性肿瘤影像学征象

乳腺(双乳)腺病伴纤维腺瘤，BI- RADS 3～4b类。2a：DR钼靶摄影片 右乳轻度囊性增生改变，可见中等量腺体型，弥散分布，呈小团片状、片结状阴影。2b：MRI 右乳腺体信号不均，见不规则片状、结节状稍长T1、T2信号。2c：DWI 呈稍高信号，增强扫描较均匀明显强化，时间- 信号强度曲线呈平台/流出型

图2 乳腺(右乳)良性肿瘤影像学征象

2.2不同影像学检查对良恶性肿瘤诊断的诊断价值比较 DM诊断乳腺恶性肿瘤的灵敏度、特异度、准确度分别为79.49%、92.86%、86.42%，DWI分别为82.05%、92.86%、87.65%，MRI分别为76.92%、92.86%、85.19%，三联影像学检查分别为92.31%、97.62%、95.06%。见表2。

表2 不同影像学检查对良恶性肿瘤的诊断价值比较 (例)

DM：数字化乳腺摄影；DWI：扩散加权成像；MRI：磁共振成像

3 讨 论

乳腺肿瘤是妇科常见疾病类型，由于乳腺并不是维持人体生命活动的重要器官，故原位癌并不致命。但由于乳腺细胞癌变后丧失了正常细胞特性，细胞之间连接松散，极易脱落而随血液或淋巴液播散全身形成转移，危及患者生命。据国家癌症中心发布的乳腺肿瘤数据显示：全国肿瘤登记地区乳腺恶性肿瘤发病率居女性恶性肿瘤第1位，发病率为42.55/10万，已成为当前社会重大的公共卫生问题[6]。鉴于此，加强乳腺肿瘤早期诊断的诊断对患者的治疗及预后具有重要作用。

本研究为了提高不同经验水平影像学医师对乳腺良恶性性质判断的一致性，参照美国放射学会制订的BI- RADS进行肿瘤分级，其中4C、5级表达病灶具有明显倾向恶性的可能性，视为恶性肿瘤[7]。DM作为现阶段乳腺疾病筛查中的首选方法，主要是利用软X线对乳腺组织进行投照，胶片感光后经过显影、定影等程序进行成像，能细致显示钙化及结构扭曲，但对于致密型腺体恶性肿瘤检出率较低[8]。MRI检查是乳腺疾病临床诊断中的常见方法，以“无创、双侧乳腺同时成像、任意三维成像”等优势在疾病鉴别中具有突出作用，是一种具有理想效果的软组织对比度技术，操作中不受腺体密度影响，获取的图像中软组织、空间分辨率高，多层面、多方位扫描中对中心、多灶性病变的敏感性较高，故对于分析肿瘤病变组织学特征较为理想[9- 10]。MRI动态扫描检查可进一步反映肿瘤病变组织血流灌注情况，阅片者能够根据病灶形态分布及强化方式，实现乳腺病灶良恶性的有效判别，且增强后病灶强化特征可反映血供情况，在乳腺疾病的诊断及预后评估中具有重要价值[11- 12]。管燕等[13]对B超、X线及MRI检查用于乳腺疾病的诊断效果进行对比分析，结果发现与乳腺B超相比，无放射性损伤诊断准确性高，且通过观察乳腺形态学特征，能够精确地反映病变周围变化。但乳腺MRI动态增强扫描也具有局限性，如对钙化不敏感等，特异性较低。DWI是形态学信息和MRI功能学信息结合的一种信息监测方案，能够显示活体水分子活动自由度，操作中可避免呼吸、血流灌注等因素的影响[14- 15]。研究表明，对乳腺肿瘤患者进行诊断时，结合肿瘤病变组织形态、时间- 信号强度等综合判断，可提升对乳腺肿瘤的诊断精确性[16- 18]。

本研究中，将DM、DWI、MRI动态增强检查联合用于对乳腺肿瘤的临床诊断。与病理学检查结果相比，三联影像学检查诊断效能最佳，可见将临床几种影像学检查手段联合有助于实现乳腺肿瘤的良恶性鉴别，保证诊断的准确性，这与冯奇科等[19]研究结果一致。其研究选取33例经手术病理证实的乳腺癌患者作为研究对象，均进行全数字化乳腺摄影联合乳腺MRI动态增强检查，结果显示：25例乳腺癌病灶全数字化乳腺摄影诊断与病理结果相符,准确度为75.76%；30例乳腺癌病灶乳腺MRI动态增强诊断与病理结果相符,准确度为90.91%；两种方法联合运用检出乳腺癌32例,准确度96.97%。张敏等[20]研究报道，MRI动态增强有助于鉴别乳腺导管原位癌和乳腺腺病,联合DWI能够提高诊断效能，诊断灵敏度和特异度分别为79.8%、81.8%。提示在无乳腺穿刺活组织病理检查条件的情况下，三联影像学检查可作为乳腺疾病进一步明确诊断的首选无创检查。

综上所述，DM、DWI、MRI动态增强联合诊断乳腺肿瘤的价值高，可提高诊断效能。但本研究也存在一定的不足，如样本选取时间短、样本选取不典型、样本量少等，且未开展长期追踪，未来研究中仍需进一步探讨。