解剖型锁定钢板和锁骨钩钢板治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折的效果

龙剑池

南京鼓楼医院集团仪征医院骨科，江苏仪征 211900

锁骨是连接上肢带与躯干的S型细长骨性结构，主要起到支撑肩胛骨、保护其下血管神经束、增大上肢活动范围与灵活度等作用。由于位于胸廓前上方浅表位置，锁骨很容易受暴力冲击或在暴力转移作用下发生骨折，数据统计约占全身骨折的6%～8%[1]。锁骨远端1/3相对薄弱，人侧方摔倒肩部和手肘部着地，力量传导至锁骨超过其强度时，即可引起斜形或横行骨折，甚至粉碎性骨折[2]。锁骨远端骨折依据Neer标准可分为三种类型，其中II型骨折移位明显，不易愈合，保守治疗欠理想，临床多倾向手术治疗[3]。文章现择取2010年3月—2018年12月该院收治的77例NeerⅡ型锁骨远端骨折患者，对比探讨两种不同锁定钢板内固定治疗该病的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

择取该院骨科收治的77例锁骨远端骨折患者，随机分两组。实验组（37例）：男25例，女12例；年龄22～80 岁，平均（49.2±13.7）岁；左侧损伤 17 例，右侧损伤20例；NeerⅡA型22例，B型15例；受伤至手术时间 2～6 d，平均（3.3±2.1）d。 对照组（40 例）：男 27例，女 13 例；年龄 23～82 岁，平均（48.6±14.1）岁；左侧损伤18例，右侧损伤22例；NeerⅡA型24例，B型16 例；受伤至手术时间 2～5 d，平均（3.4±1.9）d。 该研究获伦理委员会批准，患者签署知情同意书，两组基线资料相当（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除

纳入标准：喙锁韧带内侧或锥形韧带与斜方韧带之间骨折，喙锁韧带与骨折内侧端分离，锥形韧带和斜方韧带与骨折远端相连或锥形韧带断裂，诊断符合NeerⅡA型B型相关标准；单侧骨折，骨折端新鲜闭合；外科内固定治疗指征，耐受良好；年龄≥18岁；临床资料齐全。

排除标准：身体基础健康状况差；肩胛骨骨折，肩锁关节脱位，漂浮肩；合并血管神经损伤；既往外伤史，肩关节功能异常；合并慢性疼痛、冻结肩等其他影响功能锻炼及疗效评估的因素。

1.3 方法

入院后，两组患肢均制动，予以冷敷、镇痛等对症治疗，同时予以病情评估及必要检查，明确病情、有无手术指征及是否耐受等，排除禁忌证，合并内科疾病者对症干预，根据影像学测量结果备好合适的内固定钢板，待条件允许，择期施术。

实验组（解剖型锁定钢板内固定）：患者仰卧位，患肩垫高，头偏健侧，术区常规消毒铺巾。麻醉生效后，以骨折端为中心，在锁骨外侧端作横行直切口，逐层向下恰当剥离三角肌等解剖结构，显露骨折端，期间注意保护血管神经。以点式复位钳常规解剖复位骨折端，必要者联合使用克氏钉辅助维持复位。取合适规格的解剖型锁定钢板至于锁骨外侧端，内侧端3枚锁定螺钉固定，远端根据实际情况使用不少于4颗的锁定螺钉固定。打钉完成后，X线下观察螺钉位置，避免进入肩锁关节，同时活动肩关节观察稳固性，确认满意后，常规清洁术区，置管引流，逐层缝合切口，术毕。

对照组（锁骨钩钢板内固定）：该组手术体位、麻醉、切口位置及方法、骨折端解剖复位等操作同实验组基本相同，探明肩锁关节后肩峰下间隙，选择合适规格的锁骨钩钢板插入肩峰下，X线下观察锁骨钩板端与锁骨贴合情况，尖端在肩峰下间隙情况，确认位置良好，锁骨钩与肩峰无明显撞击，皮质骨螺钉逐孔固定，术后处理同实验组。

1.4 观察指标与评价标准

观察两组基本手术指标。术后长期随访，记录骨折愈合时间（X线示骨折线消失、过渡性骨痂形成），统计并发症，末次随访以Constant-Murley量表评估两组肩关节功能恢复情况。量表包括疼痛（30分）、肌力（5 分）、关节活动度（25 分）、关节局部形体（5 分）、日常生活能力（35分）5个维度，满分100分，得分越高，肩关节功能越好。

1.5 统计方法

2 结果

实验组平均随访（13.5±2.7）个月，对照组平均随访（13.2±2.8）个月，差异无统计学意义（t=0.845，P＞0.05）。随访期间，实验组切口浅层感染1例，内固定松动1例，并发症发生率5.40%，对照组肩关节明显疼痛8例，骨折畸形愈合1例，并发症发生率22.50%，差异有统计学意义（χ2=4.716，P＜0.05）。 实验组骨折均于术后16周内愈合，延迟愈合0.00%，对照组1例延迟愈合 （＞16周），后严格制动8周临床愈合，延迟愈合2.5%，差异无统计学意义（χ2=1.350，P＞0.05），实验组平均骨折愈合时间（14.2±1.7）周，对照组平均骨折愈合时间（15.5±2.6）周，差异无统计学意义（t=1.162，P＞0.05），典型病例见图 1～2。末次随访，实验组肩关节疼痛、活动度、日常生活能力与Constant-Murley量表总评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 两组肩关节功能Constant-Murley量表评分比较[（±s），分]

表1 两组肩关节功能Constant-Murley量表评分比较[（±s），分]

组别 疼痛 肌力 关节活动度关节局部形体日常生活能力 总评分实验组（n=37）对照组（n=40）t值P值28.5±1.6 22.7±4.1 4.172＜0.05 4.6±0.4 4.2±0.7 0.864＞0.05 23.1±1.8 17.4±3.5 5.011＜0.05 4.8±0.2 4.4±0.5 0.791＞0.05 32.9±2.0 26.5±4.7 5.781＜0.05 93.9±2.8 75.2±6.4 8.376＜0.05

图1 锁定钢板内固定治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折

图2 锁骨钩钢板治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折

3 讨论

手术是现阶段临床治疗NeerII型锁骨远端骨折的主要方法，能有效提高骨折端稳定性，促进骨折愈合，防止非手术治疗明显畸形、延迟愈合、不愈合等情况[4]。国外有研究指出[5]，NeerII型锁骨远端骨折保守治疗骨不连率超过30%，推荐采用手术治疗。

目前，临床上有多种内固定材料及方法为该病手术治疗提供思路，但其各有优势及不足，临床尚未形成统一金标准[6]。钢板固定能够较好地满足骨折牢固固定需求，近年在临床使用广泛，其治疗关键在于根据骨折生理解剖特点及需要选择合适类型的钢板。锁骨钩钢板可以牢固固定于锁骨远端，并自动加压把上抬的锁骨下压，对骨折端的固定充分，内固定成功率高，同时允许锁骨旋转运动及早期活动[7]。但实践中发现，较多患者植入锁骨钩钢板后存在较明显的肩部疼痛问题，影响生活质量及功能锻炼，常常需要术后调整[8]。有研究指出[9]，现有锁骨钩钢板设计存在缺陷，钢板钩端需要插入肩峰下，不仅会破坏正常组织结构，也不符合肩锁关节运动特点，可导致钢板错位、脱钩、肩峰撞击等问题，引起关节疼痛，继而影响患者康复锻炼，不利于关节功能恢复。

解剖型锁定钢板采用颈塑型扭转设计，具有成交稳定性，螺钉把持力和抗拔出力均处于高水平，其底部切迹可以使钢板限制性接触骨膜，近端螺钉头与接骨板齐平，可以有效防止固定物过度接触骨膜造成破坏以及对周围组织过度激惹，更符合生物学固定特点，顺应性高。有研究指出[9]，与锁骨钩相比，解剖型锁定钢板能获得更理想的稳定性，同时期对正常组织结构影响小，能够较好地保护骨折端血运功能，降低骨折块间应力刺激，利于骨折愈合，减少疼痛刺激。该研究结果显示，实验组治疗后并发症（5.40%）少于对照组，Constant-Murley量表疼痛、关节活动度、日常生活能力评分高于对照组，总评分（93.9±2.8）分，与对照组有统计学差异，同文献报道并发症发生率（4.8%）及肩关节量表功能评分（91.5±3.7）相近[10]，肯定了解剖型锁定钢板治疗治疗的临床效果及优势。

综上所述，解剖型锁定钢板治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折效果确切，患者并发症少，疼痛小，肩关节功能恢复好，临床应用较锁骨钩钢板更具优势，值得推广使用。