灵龟八法开穴针刺治疗突发性耳聋的短期疗效观察

巴艳东，徐永和，魏瑞仙

(1.巴彦淖尔市医院，巴彦淖尔 015000；2.内蒙古医科大学，呼和浩特 010020)

突发性耳聋，又称突发性聋、特发性聋，是指突然发生的，可在数分钟、数小时或3 d以内，原因不明的感音神经性听力损失，至少在相连的2个频率听力下降20 dB以上[1]，可伴有不同程度的耳鸣、眩晕、耳堵塞感、恶心等症状[2-4]。其中耳鸣最常见，可达全部突发性耳聋患者的70%～100%[5-6]。本病属中医学“暴聋”“厥聋”“卒聋”范畴，是耳鼻喉科急症，又是常见疑难病症，给患者带来了极大的痛苦[7-9]。文献报道2005年以前全世界每年新增发病患者约为5～20人/10万[10]，德国2009年的研究报道每年新增突发性耳聋患者已达到160人/10万[11]。绝大部分的突发性耳聋患者发病机制尚不十分明确[12]，现代医学认为可能与病毒感染、迷路膜破裂、内耳微循环供血障碍、自身免疫性疾病等因素有关[13-15]，多采用激素、扩血管改善循环、营养神经药物和高压氧等联合治疗[16-18]。大量文献报道显示针灸治疗突发性耳聋取得了较满意的疗效[19-20]，且不良反应少，具有简、便、优、廉的优点，所以临床上广泛应用。笔者通过灵龟八法按时开穴针刺治疗突发性耳聋，并与常规针刺及药物治疗相比较，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2014年11月至2015年12月巴彦淖尔市医院耳鼻喉科突发性耳聋患者90例，按随机数字表法随机分为3组，每组30例。观察组中男15例，女15例；年龄最大69岁，最小14岁，平均(45±15)岁；病程最短1 d，最长28 d，平均4.8(2.8，11.0)d；伴有耳鸣29例，双耳聋2例。对照组中男13例，女17例；年龄最大67岁，最小14岁，平均(45±15)岁；病程最短1 d，最长28 d，平均5.3(3.4，15.7)d；伴有耳鸣28例，双耳聋2例。药物组中男14例，女16例；年龄最大69岁，最小14岁，平均(44±15)岁；病程最短1 d，最长25 d，平均4.3(1.9，15.0)d；伴有耳鸣27例，双耳聋2例。3组患者性别、年龄、病程及入院时电测听、耳鸣评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 诊断标准

参照中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学会制定的突发性耳聋的诊断标准[21]。

1.3 纳入标准

①符合突发性耳聋诊断标准；②年龄14～70岁；③自愿接受治疗，签署知情同意书；④能坚持完成2个疗程治疗(14 d)。

1.4 排除标准

①不符合突发性耳聋诊断的症状相似疾病，如传导性耳聋、功能性耳聋、梅尼埃病、老年性耳聋、特发性双侧性感音耳聋等；②严重的传染疾病、皮肤疾病患者；③严重精神疾病者；④合并严重心脑血管、肾脏、肝脏和血液系统等原发疾病患者；⑤病程＞30 d。

1.5 脱落(终止)标准

①未完成试验而中途退出者；②未按照规定方案治疗者；③未完成2个疗程的，只计算第1个疗程。

2 治疗方法

2.1 对照组

取足临泣、外关、听会、翳风、中渚、侠溪穴。采用0.30 mm×25 mm华佗牌无菌针灸针，避开足临泣、外关的开穴时间，且先针刺其他穴位。听会、翳风穴仅针患耳，足临泣、外关、中渚、侠溪针刺双侧。穴位皮肤常规消毒，毫针直刺0.5～1寸，行平补平泻，听会、翳风针刺时患者要有向耳内放散的感觉，得气后留针30 min，间隔10 min行针1次。每日1次，6 d为1个疗程，连续治疗2个疗程。

2.2 观察组

取穴同对照组。根据灵龟八法开穴规律提前算出一个甲子“足临泣、外关”的开穴时间，选取于7：00—19：00(辰时—酉时)之间的开穴时间做成表格，治疗时要在此时间段的基础上推后约1 h(52 min，原因见后讨论)。针刺治疗时必须按主客顺序针刺，选择哪个穴位对应的时间，哪个穴位即为主穴(即“当其时为主”)，必须先予针刺，然后再针刺客穴及其他穴位，简单说就是“先主后客”。如甲戌日嘱患者早8：00—9：30(外关开穴时间7：00—9：00，因时间差原因，需错后约1 h，再预留30 min针灸时间)来针刺，外关开穴时间，外关即为主穴，针刺时首先针刺，接下来就是足临泣及其他穴位。针刺手法及疗程同对照组。

2.3 药物组

注射用甲泼尼龙琥珀酸钠(甲强龙，Pfizer Manufacturing Belgium NV)40 mg，静脉滴注，每日1次，治疗5 d；银杏叶提取物注射液(金纳多，台湾济生化学制药厂股份有限公司)20 mL，静脉滴注，每日1次，治疗14 d；甲钴胺注射液(弥可保，Misato Plant of Eisai Co.，Ltd)0.5 mg，肌内注射，隔日1次，每周3次，治疗14 d。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 电测听平均值

取电测听500、1000、2000 Hz 3个频率的听力计算平均值。

3.1.2 耳鸣分级

正常：无耳鸣。

轻度：耳鸣间歇发作，或仅在夜间或安静环境中耳鸣突显，程度轻不影响正常生活。

中度：耳鸣持续发作，程度较重，在嘈杂环境中仍有耳鸣，可影响正常生活以及睡眠。

重度：耳鸣比较严重，影响生活以及睡眠，使人心烦意乱。

3.2 疗效标准

根据中华医学会耳鼻咽喉科学会制定的疗效分级标准[21]。

痊愈：0.25～4 kHz受损频率听阈恢复至正常，或达健耳水平，或达此次患病前水平。

显效：受损频率平均听力提高30 dB以上。

有效：受损频率平均听力提高15～30 dB。

无效：受损频率平均听力改善不足15 dB。

愈显率=[(痊愈＋显效)耳数/治疗耳数]×100%。

有效率=[(痊愈＋显效＋有效)耳数/治疗耳数]×100%。

3.3 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件分析数据。计数资料采用卡方检验；组间两两分别对比，符合正态分布的计量资料用t检验，非正态分布和等级资料用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 3组患者不同时间电测听平均值比较

表1示，3组入院时电测听平均值比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。3组治疗第8天、第15天与治疗前比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，说明3种方法在改善听力方面均有临床效果。观察组第8天时电测听恢复值与药物组比较差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组第15天时电测听恢复值与药物组和对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，对照组第15天时电测听恢复值与药物组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。结果表明灵龟八法针刺治疗突发性耳聋具有见效快、增强疗效的效果。

表1 3组患者不同时间电测听平均值比较 (±s,dB)

表1 3组患者不同时间电测听平均值比较 (±s,dB)

注：差值1为第8天时电测听恢复值，差值2为第15天时电测听恢复值；与同组入院时比较1)P＜0.05；与药物组比较2)P＜0.05；与对照组比较3)P＜0.05

组别 例数 入院时 第8天 第15天 差值1 差值2观察组 30 65.99±17.20 50.72±21.461) 36.13±20.761) 15.2±15.582) 30.1±18.452)3)对照组 30 65.47±17.09 54.63±19.441) 44.13±20.641) 10.83±12.46 21.1±16.052)药物组 30 65.21±17.48 56.25±19.861) 52.11±21.861) 8.96±13.34 12.34±14.31

3.4.2 3组患者不同时间耳鸣分级比较

经秩和检验，3组患者治疗第8天、第15天耳鸣分级与同组入院时比较差异均有统计学意义(P＜0.05)；3组患者治疗第8天耳鸣分级比较差异无统计优。详见表2。学意义(P＞0.05)；观察组治疗第15天耳鸣分级与对照组、药物组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，对照组与药物组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，结果表明灵龟八法针刺治疗突发性耳聋改善耳鸣疗效更

表2 3组患者不同时间耳鸣分级比较 (例)

3.4.3 3组临床疗效比较

表3示，观察组愈显率高于对照组、药物组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，对照组愈显率与药物组比较差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组和对照组总有效率均高于药物组(P＜0.05)，观察组总有效率与对照组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。可见灵龟八法针刺治疗突发性耳聋比常规针刺、单纯药物显现出明显优势，能提高治疗效果。

表3 3组临床疗效比较 (例)

4 讨论

突发性耳聋为耳鼻喉科急症，有一定的自愈性[22]，有文献报道[23]不进行治疗，也会有32%～65%患者出现不同程度的听力恢复。但大量研究表明1～2周内是突发性耳聋的最佳治疗时期[24]，病程大于2周疗效会显著下降，大于1个月疗效甚微，所以突发性耳聋应及早积极干预治疗，以免错失最佳治疗时期。

针灸自古至今都在诸多疾病治疗方面做出了不可磨灭的贡献，耳聋方面也不例外。《灵枢·经脉》记载耳部循行的经脉主要有：“其支者，上项，系耳后，直上出耳上角；其支者，从耳后入耳中，出走耳前”的手少阳三焦经；“从耳后入耳中，出走耳前”的足少阳胆经；“至目锐眦，却入耳中”的手太阳小肠经，这为治疗耳部疾病取穴打下了基础。《针灸甲乙经》记载耳聋、耳鸣多为实证，治法以针刺为主，其中以泻法为多[25]，治疗耳聋的腧穴多取自与经脉循行有关的三焦经、胆经、小肠经等经脉，约占治疗耳聋常选腧穴的72.5%[26]。另有报道取穴方面耳门、翳风、听宫、听会应用频率最大，经脉以手少阳三焦经和足少阳胆经最多[27]。通过查阅文献及临床观察，发现临床上突发性耳聋以实证为主[28]，病机多为经络阻滞[29]，所以治疗上当以疏通经络为首要。本研究所选针刺六穴(听会、翳风、中渚、侠溪、足临泣、外关)均属手足少阳经脉，手足少阳两条经脉绕行于耳之前后并入耳中，听会、翳风两穴均居耳边，主治耳疾，循经远取侠溪、中渚通达上下，可疏导少阳经气，宣通耳窍。听会、翳风的针感宜向耳内或耳周传导为佳，余穴常规针刺。足临泣、外关既是手足少阳经腧穴又为八脉交会，分别通于带脉、阳维脉，属于循经取穴，有治疗本经疾病的作用，两穴又是灵龟八法中的配对用穴，为本研究按时针刺奠定基础。

灵龟八法按时开穴疗法曾在古代广泛流行，应用于多种疾病的治疗。因其需要较高的理论造诣，推算有一定的麻烦，疗效方面又没有客观依据证实其有绝对优势，所以尽管近些年出现了不少应用盘方便大家使用，如“子午流注与灵龟八法临床应用盘”(山西科学技术出版社)、“子午流注推定盘”(天津科学技术出版社)等，但临床应用越来越少，尤其在五官科虽有个别临床治疗报道，但却缺少临床对比研究，不能为疗效的确切性提供临床依据。诸多先辈学者对灵龟八法的理论做了大量的研究及贡献，如郑魁山教授编著的《子午流注与灵龟八法》[30]和陈嘉聪[31]对灵龟八法理论和应用方法进行了高度概括，本文不再赘述。灵龟八法的临床应用有两种用法，一种是按时开穴，即患者为主动，什么时间就诊开什么时间的穴位；另一种是定时取穴，如本研究即为此类方法，先选好临床所需穴位，再提前计算以后每日的针刺时间，预约患者定时前来治疗的一种方法。第一种方法患者比较自由可自由支配时间前来治疗，比较适合比较忙碌或者门诊患者，第二种方法适合于住院治疗患者，医务人员可自由支配治疗时间，简单看二者只是从治疗时间上谁主导的问题，治疗效果上两种取穴方法有无差异还需进一步研究。本研究只选取足临泣、外关二穴有如下原因，首先是选穴上一箭双雕，既为治疗耳部疾病的腧穴又为灵龟八法的开穴；其次，观察组与对照组穴位完全一样，排除穴位变换导致的不均衡因素，增加临床对比的可靠度；第三方便临床操作，只要将足临泣、外关两穴一个甲子的每日开穴时间录入表格可循环使用，不必每日查表计算，节省大量时间。通过上述研究发现按时开穴治疗突发性耳聋在听力、耳鸣改善的疗效、恢复时间上均优于对照组，临床上值得应用。

关于诸多时间疗法应计算时区差的文章近年越来越多，灵龟八法也不例外。古代各地的正午时实以当地日圭测量太阳而定，并无时区时间的概念。朴联友[32]考究，汉朝开始将一天分成“夜半、鸡鸣、平旦、日出、食时、隅中、日中、日跌、哺食、日入、黄昏、入定”十二时段；并与“子、丑、寅、卯、辰、巳、午、未、申、酉、戌、亥”十二地支相对应，后来随着科学的发展，又被赋予了具体时间(1：00至24：00)。北京标准时间为格林尼治第八区，即平太阳经过东经度地方的子午线时的时间，并不是北京(东经116.4°)当地时间，而是东经120°的地方时间。巴彦淖尔市临河位于东经107°，若按每度4 min时差来计算，与北京标准时间差52 min。灵龟八法的具体创始时间难以考究，古代按当时太阳的位置变更而定时，各地的日升日落本来就不同，实际上已经巧妙地避开了现代的时差。而我国目前统一使用的北京标准时间，所以针刺时间应该推后约1 h(52 min)更具科学性。

《黄帝内经》认为天人相应，人的生命活动随着日月相易、昼夜更替的变化而变化。人类在漫长的进化过程中，发现生理上脏腑、经脉气血循行盛衰在一天内都有特定的时间规律，如十二经脉的运行顺序是手太阴肺经→手阳明大肠经→足阳明胃经→足太阴脾经→手少阴心经→手太阳小肠经→足太阳膀胱经→足少阴肾经→手厥阴心包经→手少阳三焦经→足少阳胆经→足厥阴肝经→手太阴肺经，周而复始，循行不止，肺经气盛于寅时，大肠经气盛于卯时……以此类推；疾病的加重好转也与时间有一定的关系，如“旦慧、昼安、夕加、夜甚”；治疗上古人根据上述人体气血盛衰变化原理与九宫八卦相结合产生了灵龟八法。灵龟八法的选穴均为八脉交会穴，八穴分四对“临泣配外关、公孙配内关、列缺配照海、申脉配后溪”，上下相结合，穴位沟通正经与奇经八脉，再按人体气血盛衰应时开穴，显著提高了治疗作用。

古代医家认为肥甘油腻之品可生痰；现代医学认为高脂饮食可导致血脂增高，所以目前医家多认为血脂属于中医学“痰”“瘀”的范畴，可壅塞耳窍而成聋，出现实证，经统计本研究高血脂患者达总数的68.9%。现代医家认为血瘀耳窍是突发性耳聋的发病病理基础、中心环节，且贯穿于本病始终，邪闭、气滞、痰、瘀等最终都可致耳部脉络不通，瘀血阻滞耳窍而发生暴聋。目前推崇的中医病因病机“血瘀耳窍”与西医“内耳循环障碍学说”十分相似。本研究发现93.3%的突发性耳聋患者伴有耳鸣，初期声音多持续高亢。中医诊断学认为临床上新起、暴病多实证；声音持续高亢多实；气血失调表现的瘀、闭、滞多实。笔者通过前期临床观察[28]和本次研究，发现通过针灸疏通经络比单纯药物治疗疗效更加明显，认为本病病位在经络，病机多为经络瘀阻耳窍，八纲辨证多为实证，所以治疗上当以疏通经络为主。

从研究结果可以看出，3种方法治疗突发性耳聋在改善听力、耳鸣方面均有临床效果，治疗前后均有统计学意义。第8天3组耳鸣改善均无明显差异；听力改善方面观察组明显优于药物组，对照组与药物组、观察组对比无明显差异。第15天耳鸣的改善情况，观察组与对照组、药物组比较均有显著性差异，而对照组与药物组比较无明显差异；听力改善方面观察组优于对照组、药物组，对照组优于药物组。观察组愈显率高于对照组、药物组；对照组与药物组比较无差异。观察组和对照组总有效率均高于药物组；观察组与对照组比较差异无统计学意义。不难发现，第15天电测听恢复观察组优于对照组，而观察组总有效率虽高于对照组，但却无统计学意义，两种结果看似相互矛盾，实质是听力数据变化与疗效标准之间的差距导致的，疗效标准要求平均听力恢复15 dB以上才为有效，但统计上可能差距尚未达到15 dB就已经出现阳性结果，所以必须紧密结合临床。

综上所述，常规针刺短期内能提高突发性耳聋听力治疗效果，在提高耳鸣治疗效果上不明显。而灵龟八法根据人体气血盛衰的开合在普通针刺的基础上又加入了时间疗法，按时开穴起到了事半功倍的效果，无论在提高患者听力、改善耳鸣疗效上，还是在治疗耳聋的起效时间上，灵龟八法针刺均比常规针刺显现出一定的优势，能更好地提高治疗效果。