经皮经肝胆管引流胆道金属支架介入术治疗39例高位梗阻恶性黄疸患者的临床研究

河南省洛阳市第一人民医院（471002）白志刚

高位梗阻恶性黄疸多为胰头癌、肝癌、胆道恶性肿瘤等压迫或侵犯胆总管、肝管，以致胆汁难以顺利进入肠道所致，对患者生命健康构成了极大威胁[1]。同时，若高位梗阻恶性黄疸患者未得到及时有效治疗，则可引发重度感染、肝功能衰竭等。经皮经肝胆管引流胆道金属支架介入术为高位梗阻恶性黄疸新型治疗措施，可减少血清总胆红素含量，改善肝功能，延长患者生存期限，以此为抗肿瘤治疗提供良好条件[2]。本研究选取我院78例高位梗阻恶性黄疸患者，探讨经皮经肝胆管引流胆道金属支架介入术应用效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2006年6月～2018年4月高位梗阻恶性黄疸患者78例，随机数字表法分为对照组（n=39）与研究组（n=39）。对照组男23例，女16例；年龄42～69岁，平均（54.21±6.69）岁。研究组男21例，女18例；年龄43～71岁，平均（53.98±6.82）岁。两组年龄、性别、疾病类型等均衡可比（P＞0.05），且本研究符合《世界医学会赫尔辛基宣言》相关要求。所有患者经病理检查及CT等确诊为高位梗阻恶性黄疸；肝功能Child-Pugh分级为A～B级；知晓本研究，签署同意书。

1.2 方法 研究组采取经皮经肝胆管引流胆道金属支架介入术，平卧位，外展右侧上肢和躯干呈90°左右夹角，经数字减影血管造影辅助明确体表穿刺点（通常为右侧腋中线肋膈角下第2肋间隙肋骨上缘、左侧肝管选取剑突下），经利多卡因实施局部浸润麻醉，沿肋骨上缘以千叶针垂直皮肤进针，针尖朝右心膈角，待针尖至距心膈角2.5cm左右终止进针，退出针芯，安上带有造影剂注射器，造影同时退出千叶针，待胆管显影后终止操作，引导患者平稳呼吸，外接注射器去除，经针芯将导丝送至胆管分支，撤出套管中内管和支撑管、导丝，经套管插入超滑导丝，固定后撤出套管，置入导管，配合应用导丝导管，尽量通过狭窄处，经交换导丝置入胆道引流管，固定盘曲引流管头端于十二指肠，拟实施支架置入术，球囊导管扩张，经数字减影血管造影辅助通过支架输送器把支架释放于狭窄处，搁置引流管，查看支架扩张状况；若多次操作仍难以通过狭窄处，则首先进行外引流，将导管头盘曲于扩张胆道中，待炎症消退后实施支架介入或引流。对照组采取开腹引流术，参照患者具体梗阻位置选取对应引流术式。

1.3 观察指标 ①统计两组手术前后肝功能指标[丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、总胆红素（TBIL）]水平，抽取空腹静脉血4ml，离心（3000r/min，10min）取上清液，以深圳新产业MAGLUMI1000化学发光仪经化学发光法测定；②统计两组并发症，包括胆汁漏、再发梗阻、引流管阻塞、急性胰腺炎、胆管感染。

1.4 统计学方法 通过SPSS21.0对数据进行分析，计量资料(±s)表示，t检验，计数资料n（%）表示，χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肝功能 术前两组血清ALT、AST、TBIL水平无显著差异（P＞0.05），术后两组血清ALT、AST、TBIL水平较术前降低，且研究组低于对照组（P＜0.05）。见附表1。

2.2 并发症发生率 研究组并发症发生率（12.82%）低于对照组（33.33%）（P＜0.05）。见附表2。

附表1 两组肝功能指标水平比较(±s)

附表1 两组肝功能指标水平比较(±s)

时间 组别 例数 ALT（U/L） AST（U/L） TBIL（umol/L）术前研究组 39 126.21±25.12 99.43±31.32 144.21±30.12对照组 39 130.23±22.70 101.41±30.37 146.35±28.35 t 0.742 0.283 0.323 P 0.461 0.778 0.748术后研究组 39 68.19±20.22 75.20±20.31 97.50±22.68对照组 39 97.34±19.31 92.88±18.15 118.23±26.41 t 6.511 4.054 3.719 P 0.000 0.000 0.000

附表2 两组并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

高位梗阻恶性黄疸多累及胆管，可致使肝内胆汁大量淤积，损害患者肝脏功能，因此疾病发生后应立即采取有效措施对患者实施干预，避免病情进展增加治疗难度，对患者预后产生负面影响[3]。

逆行胰胆管造影及手术引流等措施为传统临床治疗高位梗阻恶性黄疸的常用措施，可取得一定效果，但创伤较大，术后易引发诸多并发症，且生存期限较短，病死率较高，导致其临床应用存在局限性[4]。经皮经肝胆管引流也是临床治疗高位梗阻恶性黄疸的重要措施，具有微创性，安全性较高，且引流效果较好，但由于患者胆汁被引流至体外，故极易造成酸碱失衡及水电解质紊乱。相关研究还表明，单纯经皮经肝胆管引流极易受呼吸运动及胆汁淤积等诸多因素影响而发生引流管堵塞、脱落或移位等，甚至可于穿刺部位发生感染、形成窦道等，对疾病良好转归产生了不利影响，而联合实施胆道金属支架介入治疗可有效避免上述不足[5]。此外，采取经皮经肝胆管引流胆道金属支架介入术可直接实时呈现扩张胆管，显示穿刺路径，以此避开血管，避免对其造成损伤，并可提高一次性穿刺成功几率，且利于术者明确辨别含气膈上组织及肝脏组织[6]。本研究结果显示，术后研究组血清ALT、AST、TBIL水平低于对照组，且并发症发生率低于对照组（P＜0.05），表明采取经皮经肝胆管引流胆道金属支架介入术对高位梗阻恶性黄疸患者予以治疗，可更有效改善其肝功能，同时利于减少术后并发症，保证手术治疗安全性，对促使疾病良好转归具有一定积极意义。同时，结合本研究认为，采取经皮经肝胆管引流胆道金属支架介入术时，可首先抽吸胆汁，直至胆管变细，再配合应用导管和超滑导丝，经正反向扭控导丝对突破口予以探查，更有利于通过梗阻段胆管。此外，胆道金属支架若需覆盖十二指肠乳头，则应避免伸至十二指肠过多，防止造成十二指肠损伤及逆行感染等；若胆道弯曲度较大，则应选取顺应性好、柔软支架，防止支架端口和胆道成角影响胆道通畅性。

综上所述，采取经皮经肝胆管引流胆道金属支架介入术对高位梗阻恶性黄疸患者予以治疗，可有效改善患者肝功能，且并发症发生率较低，具有安全性。