特发性肉芽肿性乳腺炎的fMRI特征

许淑桂 郑德春 陈韵彬 陈英 福建省肿瘤医院，福建医科大学附属肿瘤医院影像科 （福建 福州 350014）

内容提要： 目的：探讨特发性肉芽肿性乳腺炎fMRI特征。方法：回顾性分析2010年～2018年24例经手术或穿刺病理证实的特发性肉芽肿性乳腺炎患者的临床及MRI资料，观察病灶fMRI特征。结果：MRI动态增强后29.2%（7/24）IGM表现为肿块，多呈多环形强化（6/7）；70.8%为非肿块强化，分布及强化类型多样，以段性不均匀性强化及多区域簇状环形强化多见。DCE-MRI TIC曲线以Ⅱ型（66.7%）为主，DWI示实性部分信号低于坏死区，实性部分ADC值高于坏死区（P＜0.05）。MRI对IGM脓肿与窦道的检出率较高。结论：IGM有一定的MRI特征，DWI及DCE-MRI可增加诊断信心，对于IGM脓肿期及窦道期的诊断及评估有一定优势。

特发性肉芽肿性乳腺炎（idiopathic granulomatous mastitis，IGM）是一种少见的病因不明的、以乳腺小叶为中心、以非干酪样坏死性肉芽肿为主要病理特征的慢性炎性病变，又称为肉芽肿性小叶性乳腺炎。临床及影像学表现与乳腺癌相似。

1.资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集本院2010年1月～2018年8月24例经手术或穿刺病理证实为特发性肉芽肿性乳腺炎患者的临床资料及术前或穿刺前乳腺MRI检查。

1.2 检查方法

采用GE Signa xt 1.5T磁共振、8通道乳腺专用线圈，患者俯卧，双乳完全自然悬垂线圈内。行定位及校正、AX T2WI FSE或T2WI-IDEAL、DWI（b=0，800），增强前Ax Low FA扫描，经肘静脉以3mL/s、0.1mmol/kg注射钆替喷酸葡胺后，行AX VIBRANT DCE扫描（12期）及Sag VIBRANT增强扫描。

1.3 图像后处理及分析

依据美国放射学会提出的乳腺影像报告和数据系统磁共振成像标准，由两名主治医师采用双盲法分析病灶，动态增强后分为肿块及非肿块强化。对扩散加权成像（DWI）后处理，对照最大强化部分及最大液化坏死区分别连续三层面手动勾画最大感兴趣区，获取病灶实性及液化区的三个表观扩散系数（ADC）值后各取平均值。病灶强化部分勾画ROI绘制TIC曲线，曲线分持续流入型（Ⅰ）、上升平台型（Ⅱ型）及流出型（Ⅲ型），出现两型及以上时取高者。采用SPSS 20.0统计软件，采用两独立样本t检验及pearsonχ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 临床及病理表现

24例均为已育育龄女性，左乳10例（41.7%），右乳14例（48.3%）。平均发病年龄（35.4±8.0）岁，平均病程为（38.2±39.8）d。组织病理上24例均显示以中性粒细胞、淋巴细胞为主的炎性细胞、类上皮细胞及多核巨细胞浸润伴部分肉芽组织增生，其中7例见脓肿及微脓肿。

2.2 MRI表现

MRI清晰显示病灶分布、侵犯结构、内部及周围变化：22例（91.7%）占据2个及2个以上象限，好发于中央区（21例，87.5%），其次外上象限（12例，50%）。20例（83.3%）晕后区受累，12例（50%）伴乳头回缩；75%病灶周围血管增多增粗；部分见皮肤及胸壁受累、脓肿及窦道形成（表1）。MRI信号及强化特征：T2WI均呈混杂高信号，T1WI混杂等低信号。DCE：7例（29.2%）为肿块，呈不规则形（4例）及椭圆形（3例）；以多环形强化（6例）多见；17例为非肿块强化，其中局灶性分布3例（1例不均匀强化，2例环形强化），段性分布6例（4例不均匀强化，2例簇状环形强化），线样分布合并段性分布1例（少许环形强化），多区域性分布6例（1例不均匀强化，5例簇状环形强化），弥漫性分布1例（簇状环形强化）。TIC曲线：Ⅰ型5例，无一例误诊；Ⅱ型16例，有8例误诊为恶性或倾向恶性；Ⅲ型3例，2例误诊为恶性；曲线分型越高，诊断准确率越低。对肿块及非肿块强化的TIC曲线进行χ2检验，χ2=0.444，P=0.801（见表2），即二者间TIC曲线类型构成没有统计学差异。DWI（b=800）示病灶液化坏死区呈明显高信号，实性部分呈等稍高信号，经两独立样本t检验，病灶液化坏死区平均ADC值为（0.970±0.143）×10-3mm2/s，实性部分平均ADC值为（1.259±0.161）×10-3mm2/s，二者差别有统计学意义（t=6.394，P＜0.05）。24例中12例淋巴结肿大，DWI呈高信号，平均ADC值为（1.024±0.280）×10-3mm2/s。术前BI-RADS分类：8例5类，2例4类（倾向乳腺癌），7例4类（倾向肉芽肿性炎），7例3类，诊断准确率58.3%（见表1）。

表1. 磁共振诊断准确率及对病灶脓肿、窦道检出率分析

表2. 不同强化类型与TIC曲线构成比(%)的关系

3.讨论

IGM是由1972年Kessler和Wolloch首先报道，病因不明，Fatih Altintoprak al[1]认为可能与口服避孕药、自身免疫反应、不明病原体感染及哺乳等有关。

系列报道[2,3]IGM MRI最常表现为肿块伴环形或簇状环形强化及段性非肿块强化；TIC曲线多为I型（50%），有助于其与浸润性乳腺癌鉴别；IGM与浸润性乳腺癌实性部分平均ADC值相近（P＞0.05），而病灶内T2WI高号区结合ADC图测得的平均ADC值有助于乳腺良性炎性病变与炎性恶性病变鉴别，脓肿区平均ADC值低于乳腺癌液化坏死区。TICⅡ型曲线及簇状环形强化见于部分非肿块性乳腺癌及导管原位癌[4-5]；本组亦以肿块伴簇状环形强化、段性不均匀性非肿块强化及多区域性簇状环形非肿块强化多见，TIC曲线以Ⅱ型曲线为主，大部分病灶周围血管增粗增多，部分见乳头回缩、皮肤增厚及同侧腋窝淋巴结肿大，与乳腺癌相似，此为误诊原因；然而本组病灶实性部分与液化坏死区（T2WI高信号、DWI高信号）平均ADC值差别有统计学意义，本研究认为液化坏死区弥散受限提示脓肿形成，有助于含脓肿的IGM与乳腺癌鉴别。

IGM治疗方式多样，可根据病程选择恰当治疗方式，包括中医、类固醇激素及外科手术治疗；据报道[6]IGM分为炎症、肿块、脓肿及窦道期，各期可同时存在、无明确界限；此外有研究[7]示脓肿及窦道形成是预测IGM复发因素之一；由于穿刺无法全面观察病灶，而MRI对病灶脓肿及窦道形成、胸壁、乳头及皮肤受累情况可清楚显示，对病灶范围及分期较为准确。

总之，IGM具有一定的MRI特征，MRI检查有利于临床正确分期、评估并优化治疗方案以减低复发率。