急诊双气囊小肠镜在小肠出血中的诊断价值研究

张燕双，银新，李白容，肖年军，金晓维，李静，张静，孙涛，宁守斌

不明原因消化道出血(Obscure gastrointestinal bleeding，OGIB)约占消化道出血的5%～10%[1-2]。近年来，随着小肠检查技术逐渐普及，特别是胶囊内镜(capsule endoscopy, CE)和气囊辅助小肠镜(balloon-assisted enteroscopy, BAE)的临床应用推广，多数OGIB可以明确诊断，主要为小肠出血[3]。现有研究显示CE和BAE对小肠出血的诊断率相近[4-7]，但BAE可以准确定位、获取组织学定性，并且能对出血病变进行治疗，相较于CE更加具有优势。

双气囊小肠镜(Double balloon endoscopy, DBE)检查对于可疑小肠出血的诊断率为60%～80%[3]。即使经DBE进行双侧小肠镜检查并完成全小肠检查的病例，仍有约20%～40%的患者无法明确小肠出血原因。DBE对小肠出血的病变检出率可能与检查的时机有关。文献报道急诊小肠镜可以提高小肠出血患者的病变检出率。国内刘香等人报道78例OGIB患者接受DBE检查，急诊DBE组病变检出率为77.14%，明显高于非急诊DBE组的病变检出率48.83%[8]。曾斌等人研究121例接受DBE检查的小肠出血患者，共检出病变60例，病变总检出率为49.59%，其中在24 h内接受DBE的检查组病变检出率(67.50%)，明显高于48 h以后接受DBE检查组(39.13%)[9]。国外一项研究报道120例显性不明原因消化道出血患者行DBE检查，急诊DBE组74例，病因检出率为70%；非急诊DBE组46例，病因检出率30%[10]。

上述研究表明，对于小肠出血患者，DBE的检查时机可能对最终的诊断具有重要的影响作用。然而目前针对DBE检查时机的研究较为缺乏，且单个研究病例数均较少，每项研究对急诊小肠镜定义的也并不一致[11]。本研究的目的在于探讨急诊小肠镜对小肠出血的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析空军特色医学中心2015年1月至2019年5月因疑似小肠出血接受DBE检查的223例连续小肠出血患者,男137例，女86例，年龄10～83岁。根据检查时机不同分为急诊DBE组(最近一次出血距离DBE检查时间≤72 h)和非急诊DBE组(最近一次出血距离DBE检查时间>72 h)。患者均以消化道出血为主诊断收入院，所有患者在行DBE检查前均已经过胃镜、肠镜检查除外上、下消化道出血。部分患者已行CTE/CTA、胶囊内镜(capsule endoscopy，CE)、DSA等检查，未能明确出血原因。入院后完善相关检查、检验排除DBE检查禁忌。

1.2 器械与方法

采用富士能 EN 450P5/28型DBE。经口进镜，要求术前禁食12 h，异丙酚静脉麻醉，气管插管辅助呼吸，心电及血氧监护下进行小肠镜检查。经肛进镜要求检查前一天进流质饮食，晚餐后禁食并服用复方聚乙二醇电解质散(舒泰清)246.6 g加入2 000 mL水中清洁肠道，检查当天凌晨2点再次服用复方聚乙二醇电解质散(舒泰清)246.6 g加入2 000 mL水中清洁肠道，直到排清水样便为止。对于活动性出血患者为防止清肠加重出血，建议行甘露醇或乳果糖清洁肠道。检查1小时前服用西甲硅油12 mL去除肠道气泡，在异丙酚静脉麻醉下行经肛小肠镜检查。

进镜途径参考胶囊内镜结果或影像学结果(第1～4组小肠或胶囊内镜提示时间指数≤0.6优先选择经口进镜，第5～6组小肠或胶囊内镜提示时间指数>0.6优先选择经肛进镜)。若无明确提示根据临床症状选择进镜途径，黑便患者首选经口进镜，血便患者首选经肛进镜。如单侧进镜发现异常，则用金属止血夹标记所到达的部位，再次从对侧进镜，尝试完成对接。

1.3 统计学方法

2 结果

223例连续小肠出血患者，男137例，女86例，平均年龄为(47.00±19.19)岁，其中最小年龄为10岁，最大年龄为83岁，平均血红蛋白为(8.70±2.41)g/dL，黑便101例，血便122例。其中急诊组患者75例，非急诊组患者148例。急诊组患者的平均血红蛋白水平(8.04±2.10 g/dL)低于非急诊组患者(9.04±2.50 g/dL)，两组间具有统计学差异(P=0.002)。急诊组与非急诊组在性别、年龄、DBE进镜途径、黑便/血便和术后不良反应方面无统计学差异。(表1)

表1 急诊组和非急诊组患者临床资料

223例连续小肠出血患者共接受263次DBE检查，经口进镜126次，经肛门进镜137次，有176例患者明确出血原因，总体病变检出率为78.92%(176/223)。小肠出血原因分别为小肠血管性病变(57例 25.56%)，小肠憩室(53例 23.77%，其中麦克尔憩室46例)，肿瘤(27例 12.11%)，炎症性病变(27例 12.11%)，NSAIDs相关性肠病(6例 2.69%)，其他病因(6例 2.69%，包括吻合口出血4例、空肠异位胰腺1例、小肠-腹主动脉瘘1例)。未找到明确病因的47例。所有检查患者均未出现穿孔等严重并发症。术后咽部不适24例，腹胀13例，腹痛17例。

急诊DBE组有75名患者，男48例，女27例，平均年龄(44.27±19.30)岁，最小年龄为10岁，最大年龄为77岁，平均血红蛋白(8.04±2.10)g/dL，黑便34例，血便41例。急诊DBE组75例患者共接受94次DBE检查，经口进镜46次，经肛门进镜48次，有67例患者明确出血病因，病变检出率为89.33%(67/75)。小肠出血原因分别为小肠血管性病变(28例 37.33%)，小肠憩室(15例 20.00%，均为麦克尔憩室)，肿瘤(10例 13.33%)，炎症性病变(8例 10.67%)，NSAIDs相关性肠病(3例 4.00%)，其他(3例 4.00%，包括吻合口出血1例、小肠-腹主动脉瘘1例、空肠异位胰腺1例)。未找到明确病因8例。术后咽部不适7例，腹胀3例，腹痛5例。

非急诊DBE组有148名患者，男89例，女59例，平均年龄(48.38±19.06)岁，最小年龄为14岁，最大年龄为83岁，平均血红蛋白(9.04±2.50)g/dL，黑便67例，血便81例。非急诊组148例患者共接受169次DBE检查，经口进镜80次，经肛门进镜89次，109例患者明确出血病因，病变检出率为73.64%(109/148)。小肠出血原因分别为小肠憩室(38例 25.68%，其中麦克尔憩室31例),小肠血管性病变(29例 19.60%),炎症性病变(19例 12.84%),肿瘤(17例 11.49%),NSAIDs相关性肠病(3例 2.03%)，其他(3例 2.03%，均为吻合口出血)。未找到明确病因39例。术后咽部不适17例，腹胀10例，腹痛12例。

急诊DBE组诊断率(89.33%)显著高于非急诊DBE组诊断率(73.65%)，差异有统计学意义(2=7.362，P=0.007)。在小肠出血原因方面，急诊DBE组小肠血管性病变所占比例(37.33%，28/75)，高于非急诊DBE组(19.60% 29/148)，差异有统计学意义(2=8.232，P=0.004)。其他出血原因所占比例急诊DBE组与非急诊DBE组相比较无统计学差异。(表2)

3 讨论

因小肠解剖位置深，走形迂曲，不同病因导致的小肠出血缺乏相对特意的临床表现，小肠疾病的传统检查方法如小肠造影、CT及MRI等检查对非占位性病变的相关小肠出血诊断率有限。小肠出血的病因诊断受到很大限制。2001年，胶囊内镜开始应用于临床，使患者可以无创接受全小肠检查。但是胶囊内镜也有自身局限性：1.胶囊内镜的前进主要依靠肠道蠕动性收缩，其前行方式为非匀速和跳跃性的，所以胶囊内镜在捕捉图像时存在盲区和遗漏可能；2.胶囊内镜不可以取活检及镜下治疗；3.胶囊内镜子对于有腹部手术史的患者有胶囊滞留的风险。以上局限性在一定程度上限制了胶囊内镜在临床中的应用。气囊辅助小肠镜(BAE)可通过从口进镜和从肛门进镜结合的检查方式完成对小肠的全面系统检查，并且可在内镜下活检，对局部病变可直接在镜下治疗，如止血、球囊扩张、息肉切除、异物取出、局部注射药物以及支架植入等[12-13]。

表2 急诊组与非急诊组诊断阳性率及各种出血原因占比的比较

目前小肠镜是小肠疾病的主要检查手段之一，尤其对于小肠出血的检查及治疗。研究报道，在胶囊内镜检查仅发现小肠积血而未发现病灶的患者中，64.6%可经DBE检出病灶[14]。在一项由Ohmiya N 等报道的一个多中心的研究，纳入7个中心，共计479个OGIB的患者，病变总体检出率为77.00%[15]。Heine G等为168个怀疑小肠出血的患者行小肠镜检查，其中有123个患者有阳性发现(73.21%)，并且有阳性发现的病人中以血管发育不良占首位[16]。

文献报道急诊小肠镜可以提高小肠出血患者诊断率，但目前相关研究较少、样本量较小，因此对小肠镜的具体检查时机仍然没有一致的共识[10]。专家共识意见中推荐对于显性不明原因消化道出血的患者应尽早行DAE检查，这样发现病灶的机会更大[17]。国内刘香等人研究78例OGIB患者，接受DBE,发现病变48处，病变检出率为61.54%。急诊DBE组病变检出率为77.14%，非急诊DBE组病变检出率为48.80%，急诊DBE组病变检出率明显高于非急诊DBE组[8]。曾斌等人研究121例小肠出血患者接受DBE检查，发现病变60例，病变总检出率为49.59%，在24 h内接受DBE病变检出率为67.50%，明显高于48 h以后接受DBE检查组(该组病变检出率为39.13%)[9]。国外针对急诊小肠镜在小肠出血中的应用亦有描述：Aniwan S等人报道120例显性不明原因消化道出血患者行DBE检查，急诊DBE组74例，病因检出率为70%；非急诊DBE组46例，病因检出率30%[10]。Shinozaqki S等在另一篇文献报道200例OGIB行DBE检查，显性出血24 h之内行DBE检查的疾病检出率为83%(25/30),显性出血24 h之后行DBE检查的患者疾病检出率为58%(81/140)[18]。Tanaka S 等报道13个活动性出血的患者病变检出率为100%，64例既往活动性出血的患者行小肠镜检查31例明确病因，病变检出率为48.4%[19]。

本研究共纳入223例连续小肠出血患者，急诊DBE组和非急诊DBE组平均年龄、性别比例、黑便/血便比例均相近，差异均没有统计学意义。非急诊组患者的平均血红蛋白水平高于急诊组患者，考虑为出血停止后血红蛋白水平升高导致。223例患者中经过DBE检查明确病因的有176例(78.92%)，前四位病因分别为：小肠血管性病变(57例 25.56%)，小肠憩室(53例 23.77%)，肿瘤(27例 12.11%)，和炎症性病变(27例 12.11%)。据以往研究统计，小肠出血的主要病因分别为：血管性病变占40.4%，炎症性病变占29.9%，肿瘤性病变占22.2%，憩室占4.9%，其他病变占2.7%[20]。本研究中小肠出血的原因上述报道数据类似，但小肠憩室的比例较高，这可能与本研究患者部分入院前已在外院行CT、胶囊内镜等检查，这些检查对于小肠憩室的检出率较低而造成的偏倚。胶囊内镜、小肠CT对小肠炎症性病变、小肠肿瘤的检出率高，而对Meckel’s憩室的检出率较低。一项研究显示48例患者行胶囊内镜检查，发现憩室1例，胶囊内镜检出憩室为2.08%(1/48)；小肠镜检查62例患者，发现憩室6例，小肠镜检出憩室9.68%(6/62) [21]。

在本研究中，急诊DBE组对小肠出血的病变检出率明显高于非急诊DBE组，有统计学意义(89.33%vs. 73.64%，P=0.007)。这一结果说明在出血期行急诊DBE可能有助于提高小肠出血病变的检出率。这一结果与已有文献报道相符。在出血原因方面，急诊组排在前四位的病变分别为：小肠血管行病变(28例，37.33%)，小肠憩室(15例，20.00%)，肿瘤(10例，13.33%)和炎症性病变(8例，10.67%)。非急诊小肠组排在前四位的病变分别为：小肠憩室(38例，25.68%),小肠血管性病变(29例，19.60%),炎症性病变(19例，12.84%)和肿瘤(17例，11.49%)。两组之间进行比较可以发现，两组患者的主要出血原因相同，但是急诊组血管性病变的比例明显高于非急诊组(37.33vs. 19.60，P=0.004)，其他各种疾病的比例则没有统计学差异。这可能是由于出血停止后，血管性病变的血管收缩，病变表面黏膜迅速修复愈合，覆盖病灶，导致病变隐匿，从而降低检出率[10]。这一结果提示，对怀疑小肠血管性病变导致的小肠出血，急诊小肠镜具有更大价值。Ridtitid W等报道在最近一次消化道出血后的72 h内行DBE检查对于小肠黏膜糜烂、血管发育不良、血管扩张等的检出率更高，而小肠肿瘤则没有差别[22]。这一结果也与本研究相符。

在安全性方面，急诊组和非急诊组患者均没有出现操作相关穿孔、急性出血等并发症。术后咽痛、腹痛、腹胀等不适的发生率两组之间的比较没有显著差异。

综上所述，本研究初步证明，对于小肠出血患者，在最近一次出血72 h内行急诊BDE检查可以提高小肠出血病变特别是血管性疾病的检出率，并且不良反应的发生率没有显著差异。对于怀疑小肠出血特别是血管性出血的患者应该早期进行DBE检查。本研究的局限性在于研究方法为单中心回顾性研究，可能存在一定偏倚。未来需要多中心大样本研究的前瞻性研究进一步验证。